烟台市生育保险待遇审批表
单位名称:(章) 单位编号: 填报日期: 年月日
姓名
性别
身份证号码
社会保障号码
配偶姓名
配偶身份证号码
生育上年度单位平均缴费工资
计划生育服务手册号码或生育证号码
婴儿出生医学证明号码
婚姻状况
□初婚□再婚
生育时间
生育医疗机构
生育胎次
婴儿个数
□ 1 □ 2 □其它_ □死亡
生育并发症诊断
生育医疗费待遇
生育津贴
备注:
产前检查费
顺产
顺产(剖宫产)
剖宫产
引(流)产
流产(2个月以内)
取出(放置)宫内节育器
流产(2-3个月)
皮下埋植术(取出)
流产(3-4个月)
绝育术
引产(4个月以上)
复通术
多胞胎生育增加
多胞胎增加
并发疾病费用
合计(小写)
元
(大写) 万仟佰拾元角分
医疗保险经办机构审核意见:
以上生育保险待遇根据文件规定,同意由生育保险基金支付。
(章)
初审人: 复核人: 年月日
经办人: 联系电话:
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