烟台市工伤保险待遇审批表
单位名称:(章) 单位编号: 填报日期: 年月日
姓名
性别
出生年月
社会保障号
身份证号码
发生工伤时间
上年度全国城镇居民人均可支配收入
因工死亡时间
鉴定时间
伤残等级
级/ 护理
停工留薪期时间
上年全市最低工资标准
上年全市月平均工资
本人伤(亡)前12个月平均缴费工资
工伤保险待遇
工伤医疗(康复)费
伤残津贴
备注:
一次性伤残补助金
护理费
一次性工亡补助金
鉴定费
丧葬补助金
供养亲属抚恤金
辅助器具配置费
异地就医交通食宿费
住院伙食补助费
一次性医疗补助金
合计(小写)
元
(大写) 拾万仟佰拾元角分
供养亲属情况
供养亲属姓名
性别
与工亡职工关系
身份证号码
是否孤身
定期供养抚恤金
月抚恤金标准(元)
起领时间
终止时间
终止原因
市医疗保险经办机构审核意见:
以上工伤保险待遇经审核,同意由工伤保险基金支付。其中,定期待遇从年月开始执行。
(章)
初审人: 复核人: 年月日
企业经办人: 联系电话:
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