工伤保险待遇审批表
单位名称: 填表时间:
申请人姓名
享受起止时间
身份证号码
是否欠费
工伤时间及文号
鉴定时间及文号
上年度职工平均工资
本人月缴费工资
申报内容
申报数额
核定数额
医疗(康复)待遇
医疗费
康复费
辅助器具费
伤残待遇:
伤残等级( )
护理等级( )
一次性伤残补助金
伤残津贴
护理费
伤残津贴与养老金差额
工亡待遇:
因工死亡( )
停工留薪期内死亡( )
停工留薪期满死亡( )
丧葬补助金
一次性工亡补助金
供养亲属抚恤金小计
供养亲属1:
供养亲属2:
供养亲属3:
经办机构意见
经办人: 复核人: 审批人:
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