护理文件管理制度.doc

兰大一院——护理文件管理制度
文件名称
护理文件管理制度
编写部门/人
护理部
编写日期
2011年4月
审核人
张彩云
批准人
刘晓菊
修订次数
1
修订日期
2013年6月
修改
□大部分内容更改/增加□句/段更改
■少部分内容更改/增加□新文件
目录
一、护理文件管理制度-------------------------------------------------2
二、护理文书书写制度------------------------------------------------3
三、护理文件建立与修订制度------------------------------------------7
四、护理人员技术档案管理制度----------------------------------------8
一、护理文件管理制度
、准确、真实。
,护士长不在时,由办公室或值班护士负责管理。
,病历中的各种表格均应排列整齐,不得撕毁、涂改或丢失,用后归还原处。
,出院或死亡病历按规定顺序排列。
、医嘱单(长嘱、临时)、护理记录单、手术护理记录单与医疗文书同时归档由病案室统一保存。
,做好质控记录。
二、护理文书书写制度

⑴护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
⑵护理文书在计算机上直接书写,使用医学术语,表述准确,语句通顺,标点和页数正确。
⑶护理文书应当按照规定的内容进行书写,并由相应的护士注明日期并签全名,实录,必须由合法执业的带教老师经过审阅、修改并注明修改日期签全名。
⑷因抢救患者,未能及时书写护理记录的,当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记,记录时间应当具体到分钟,并注明抢救完成时间和补记时间。
⑸护士长定期审查、修改护士书写护理文书,修改时必须保持原记录清楚、可辨,注明修改时间并签名。

⑴体温单眉栏中的患者姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号及日期栏中的住院日期和住院天数由计算机自动获取。
⑵体温单眉栏上诊断的录入应在患者入院分配床位后,录入生命体征的同时在体温单数据页面上录入。
⑶患者入院、出院、手术、分娩、转科、死亡应在体温单40℃~42℃之间的格内竖式注明,注明方式应在体温单数据页面上的相应格内打勾即可。手术(分娩)后天数,以手术(分娩)次日为手术后第一天,依次填写直至14天为止。第二次手术在在体温单数据页面上的相应格内打勾,体温单上即显示“手术”,二次术后第一日为“1/2”手术后日数填写直至14天为止。转科由转入科室填写。
⑷体温、脉搏、呼吸图的绘制:
体温曲线的绘制:将所测体温填于计算机的体温单数据页面上。体温单上口温用“·”表示,腋温用“×”表示,肛温用“○”表示,两次体温之间用蓝直线相连。物理降温半小时后,测得体温应填于体温单数据页面上降温前体温时间栏的降温格内,体温单上以红“○”表示,并用红虚线相连。体温不升(低于35℃者),在体温单数据页面的“不升”格内打勾,即在体温单呼吸栏下显示体温“不升”的标记。测温时病人不在者,事后要补测,并填在相应时间内。
脉搏曲线的绘制:脉搏用红“·”表示,两次脉搏之间用红直线相连。如遇脉搏与体温重叠,则先画体温,再将脉搏用红圈画于其外。
呼吸曲线的绘制:呼吸用红“○”表示,两次呼吸之间用红直线相连。
⑸在呼吸栏以下各栏用红笔记录大便次数、摄入液量、小便次数及量、排出液量(呕吐量、引流量、痰量)、体重、血压、药物过敏等内容,记录时在体温单数据页面的相应格内
直接填写数据即可。
项目栏内若已注明计量单位名称,只需填数字,不必写明单位。
大小便:失禁或人工肛门者用“*”表示,灌肠用“E”表示;灌肠后排便一次,用“1/E”表示。
大便次数:于测体温时询问,结果应记入当天的大便栏内。
血压:新入院病人的首次血压常规记录在体温单相应栏内。住院期间按医嘱测量血压并及时记录。
体重:新入院病人应测量体重,住院病人每周测体重一次,结果记录于当天的体重格内;危重病人或不能下地活动者,应以“平车”或“卧床”表示。
药物皮试阳性结果或过敏反应的药物名称,应填于体温单数据页面空白栏内,并于每次更换体温单时转录过来。

⑴医嘱由医生按时间顺序直接在计算机上开立。
⑵长期医嘱开立在长期医嘱栏内,注明日期和具体时间;停止医嘱,则在原医嘱的停止栏内写上日期和具体时间。
⑶长期备用医嘱开立在长期医嘱栏内,执行前需查看上一次医嘱执行时间