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测量体温、脉搏、呼吸、血压
体温、脉搏、呼吸、血压统称为生命体征,是体内活动的客观反应,是衡量机体状态的可靠指标,也是护士评估患者身心状态的基本资料。
一、操作程序
【评估】
(一)患者评估
查对床号、姓名后和患者交流,了解患者的情况,取得患者同意与合作。
1、全身情况。年龄、疾病种类及病情,用药情况、意识和神志,30分钟内患者有无情绪波动,有无剧烈运动。
2、局部情况。口、鼻、肛门、直肠等部位有无伤口或手术与疾患;肢体有无偏瘫与功能障碍;30分钟内有无进食、进冷、热饮料,有无抽烟、面颊部有无冷、热敷,有无坐浴、灌肠等。
3、心理状态。有无害怕、紧张、焦虑等情绪变化,合作程度。
4、健康知识。患者对体温、脉搏、呼吸、血压正常与否的认识。
(二)环境评估:环境是否清洁、安静、符合测量要求。
(三)用物评估
1、检查体温计是否完好,水银柱是否在35℃以下。
2、检查血压计,注意玻璃有无损坏,水银有无漏出,加压气球、橡胶管有无老化、漏气,听诊器是否完好。
3、其他用物是否齐全。
(四)操作者身我评估
1、自身着装和仪表是否符合护士行为规范要求。
2、自已对患者的基本情况是否熟悉,对测量体温、脉搏、呼吸、血压有无特殊要求。
【计划】
(一)预期目标
1、结果准确,能反映患者的真实情况,协助诊断。
2、患者明确测量体温、脉搏、呼吸、血压的意义,主动配合。
(二)准备
1、操作者准备。着装整齐、洗手、根据情况载口罩,熟悉患者情况和测量要求,正确选择测量方法。
2、患者准备。理解测量目的,主动配合。
3、用物准备。测温盘内盛:体温计、消毒液、石蜡油瓶、卫生纸、干棉球、弯盘、记录本、笔、棉签、有秒钟的表、听诊器、血压计、垫巾。
将已消毒的体温计甩至35℃以下。
4、环境准备。向患者做好宣传教育,保持病室安静、舒适。
【实施】
带用物至床旁、对床号、姓名、作解释。根据病情任选一种测温方法。
(一)体温测量法
根据患者年龄和病情任选一种测温方法
1、腋温测量法。
(1)向患者解释测量腋温的方法。
(2)护士解开患者衣扣,抹净腋下汗液。注意只能用干毛巾抹干腋下汗液,不可用力抹擦,也不可用冷或热的湿毛巾抹拭。将体温表水银端放于患者腋窝深处紧贴皮肤。
(3)嘱患者屈臂,夹紧体温表,不要用力,以免摩擦生热。
(4)7~10分钟后取出体温表,擦净,看明度数后放入消毒液中浸泡消毒。
2、口温测量法。将口表水银端斜放于舌下热窝,紧闭口唇3分钟,不说话,不用牙咬,而且不可用力过大。3分钟后取出体温表,擦净,看明度数后将体温表放入消毒液中浸泡消毒。
3、直肠测温法。使患者屈膝侧卧或仰卧,露出臀部,润滑肛表,将水银头轻轻插入肛门3~4cm,3分钟后取出,用卫生纸擦净肛表及肛门,看明度数。
可利用测量体温的时间测量脉搏、呼吸和血压。
(二)脉搏测量法
1、向患者解释测量脉搏的方法。
2、使患者手臂放舒适位置,用食指、中指、无名指的指端按在桡动脉表面,一般患者数半分钟,将所测得的脉率乘2即为每分钟脉搏数。异常脉搏应测1分钟。脉搏细弱而且触不清时,用听诊器听心率1分钟。
(三)呼吸测量
1、测脉后将手仍按在诊脉部似数脉搏状,观察患者胸腹部的起伏次数,一般成人或儿童数半分钟乘2。呼吸不规则者及婴儿默数1分