附件4
北京市流动人口再生育确认服务单
编号:
女方姓名: 民族: 出生日期: 年月日
证件号码: 工作单位:
户籍地址:
现住地址:
男方姓名: 民族: 出生日期: 年月日
证件号码: 工作单位:
户籍地址:
现住地址:
生育情况:已生育( )个子女
○未怀孕○已怀孕(怀孕周数) ○其他
子女姓名: 性别: 出生日期: 年月日
子女姓名: 性别: 出生日期: 年月日
子女姓名: 性别: 出生日期: 年月日
(盖章)
年月日
生育服务项目:
-6岁学龄前儿童健康体检等
具体请登录市区卫计委网站或咨询当地卫计部门。
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