附件3:
入托、入学儿童预防接种情况审核登记表(接种单位用)
登记类型:( )入托儿童( )入学儿童其他:
编号
审核
日期
儿童
姓名
性别
出生
日期
家长
联系电话
是否全程接种
卡介苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破
疫苗
含麻疹
成分疫苗
A群流脑疫苗
A+C流脑疫苗
乙脑
疫苗
甲肝
疫苗
是否完成补种
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
说明: 1、此表由接种单位根据儿童接种证、预防接种卡/簿或儿童预防接种信息资料填写;
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”;对未完成全程接种者填写“否”,并在需要补种疫苗和剂次栏内划“/”;
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”,并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写“是”。
入托、入学儿童预防接种情况审核登记表 来自淘豆网m.daumloan.com转载请标明出处.
