产科一般护理记录单.doc

附件3
医院护理记录单
产科一般护理记录单
姓名年龄床号住院号诊断
日期时间
项目
健康
教育
①入院介绍②饮食指导③用药指导
①安全指导②心理指导③检查指导
①术前指导②术后指导③出院指导
产前
胎心
次/分
胎动
次/时
宫缩
①无②不规则③规则
阴道流血
量:(ml)
色:①鲜红②暗红
胎膜情况
胎膜破裂:①是②否
羊水量:(ml)
羊水性状:①清②浑
产后
子宫情况
宫底高度:脐下()指
质:①软②硬
阴道流血
量:(ml)
色:①鲜红、②暗红
24小时出血量:(ml)
排尿情况
①已解②未解③不畅
母乳喂养
①知识指导②含接指导
①挤奶手法
乳房情况
乳汁量:①少②中③多

质:①软②硬块③肿胀
剖宫产术后
病情
观察
及
护理
措施
导尿管
①通畅②扭曲③滑脱
拔管后排尿情况:①已解②未解③不畅
措施
①及时解决、②报告医生
阴道流血
量(ml)
色:①鲜红②暗红
24小时出血量(ml)
措施
①开放静脉②按摩子宫
①报告医生②使用宫缩剂
切口敷料
①干燥、②渗液、③渗血
汇报医生
疼痛
①轻微②剧烈
措施
①心理疏导②舒适体位
①点击麻醉泵②使用止痛药
肠功能情况
①腹软②腹胀③排气
措施
①下床活动②肛管排气
①开塞露肛注②遵医嘱用药
基础护理
①整理床单元②口腔护理
①皮肤护理②会阴护理
其他
护士签名
一般要素:
健康教育:入院介绍、饮食指导、用药指导、安全指导、心理指导、检查指导、术前指导、术后指导、出院指导
病情观察及护理措施:⑴导尿管情况⑵疼痛⑶肠道功能恢复情况
特殊要素:
产前观察:⑴宫缩情况⑵阴道流血⑶胎膜早破
产后观察:⑴子宫情况⑵阴道流血⑶排尿情况⑷母乳喂养知识指导⑸乳汁分泌情况
其他:包括表格中未描述的、护理实践中遇到的内容。
附件4
医院护理记录单
妇科一般护理记录单
姓名年龄床号住院号诊断
日期时间
项目
健康
教育
①入院介绍②饮食指导③用药指导
①安全指导②心理指导③检查指导
①术前指导②术后指导③出院指导
病情
观察
及
护理
腹痛
①轻微②剧烈
措施
卧床休息
指导放松技巧
汇报医生
阴道流血
量(ml)
颜色:①鲜红②暗红
措施
①卧床休息②汇报医生
术后病情
观察
及
护理
措施
疼痛
①轻微②剧烈
措施
①心理疏导②舒适体位
①点击麻醉泵②止痛药
切口敷料
①干燥②渗液③渗血
汇报医生
导尿管
①通畅②受压③滑脱
拔管后排尿情况:①已解②未解③不畅
措施
①及时解决②报告医生
引流管
引流液:量(ml)
颜色:①鲜红②暗红
①通畅②扭曲③滑脱
①及时处理②汇报医生
肠功能情况
①腹软②腹胀
①未排气②排气
措施
①下床活动②肛管排气
①开塞露肛注②遵医嘱用药
发热
T(℃)
措施
①嘱多饮水②卧床休息
①物理降温②遵医嘱给药
基础护理
①口腔护理②会阴护理
①皮肤护理②功能锻炼
其他
护士签名
一般要素:
1、健康教育:入院介绍、饮食指导、用药指导、安全指导、心理指导、检查指导、术前