食品经营许可证核发申请表.doc

食品经营许可证核发申请表
基本信息
经营者名称
王XX
单位名称
惠州市XX餐饮服务有限公司
社会信用代码(身份证号码)
91441300XXXXXXXXXX
组织机构代码
\
住所
惠州市仲恺高新县(区) XX 乡(镇/街道) XX 村 XX 门牌号码
固定资产
\
经营场所使用面积(㎡)
3XX
经营场所
惠州市仲恺高新县(区) XX 乡(镇/街道) XX 村 XX 门牌号码
仓库地址(如有)
省市县(区) 乡(镇/街道) 村
门牌号码
经济性质
√企业□个体工商户□农民专业合作社□其它
□国有全资□集体全资□股份合作□有限责任(公司) □股份有限(公司) □私有□其他内资□内地与港澳台合资□内地与港澳台合作□中外合资□中外合作□外资□个体工商户□其他
邮政编码
E-mail
人员信息
法定代表人(负责人)情况
姓名
王XX
性别
男
民族
汉
职务
法人
固定
电话
0752-26XXXXX
移动
电话
138XXXXXXXX
证件类型
身份证
证件号
44132219XXXXXXXXXX
户籍登记住址
惠州市仲恺高新县(区) XX 乡(镇/街道) XX 村 XX 门牌号码
职工总数
XX
从业人员数
XX
持健康合格证明人数
XX
卫生知识培训合格人数
XX
食品安全管理人员
陈XX
应体检人数(人)
XX
食品安全专业技术人员
\
联系手机
\
是否邮寄证件
是
主体业态
□食品销售经营者
□商场超市□便利店□食杂店
□食品贸易商□食品自动售货销售商
□网络食品销售商□药店兼营
□食品销售连锁企业总部□专卖店
√餐饮服务经营者
√大型餐馆□中型餐馆□小型餐馆
□中央厨房□集体用餐配送单位
□小餐饮□饮品店□糕点店
□餐饮服务连锁企业总部
□餐饮管理企业
□单位食堂
□学校食堂□托幼机构食堂
□养老机构食堂□职工食堂
□工地食堂□其他食堂
备注:是否含网络经营:□是,√否;
如开展网络经营,是否同时具有实体门店:□是,□否;
网络经营类型:□自建网站(网址);
□第三方网站。
经营项目
□预包装食品销售
□含预包装冷藏冷冻食品□不含预包装冷藏冷冻食品
□散装食品销售
□含散装冷藏冷冻食品
□不含散装冷藏冷冻食品
□含散装熟食□不含散装熟食
□特殊食品销售
□保健食品□特殊医学用途配方食品
□婴幼儿配方乳粉□其他婴幼儿配方食品
□其他类食品销售具体品种:
√热食类食品制售
□冷食类食品制售
□含烧卤熟肉□不含烧卤熟肉
□生食类食品制售
□糕点类食品制售
□含裱花蛋糕□不含裱花蛋糕
□自制饮品制售
□含自酿酒□不含自酿酒
□其他类食品制售具体品种:
□食品经营管理
食品安全管理人员信息
姓名
性别
学历
户籍登记住址
证件类型
证件号
职务
联系电话
陈XX
男
本科
惠州仲恺
身份证
44132219XXXXXXXXXX
管理人员
138XXXXXXXX
食品安全专业技术人员信息
\
从业人员情况登记
序号
姓名
性别
证件类型
证件号
职务或岗位
联系电话
健康证明编号