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临床医学跟师学习心得体会.doc★临床医学跟师学习心得体会
跟师临床体会
姓名:刘辉跟师临床心得体会学号:201050204106
跟随谭老师上了近一学期的门诊,才发现理论跟实践真的很不一样。以前在上专业课程时老师总会举一些真实的病例来帮助我们对理、法、方、药的认识,那时觉得其实辨证挺容易的,因此很自信能做好一个医生。但跟随着老师上了临床,才发现医生辨证真如将领带兵打仗,必须要知己知彼,方能百战不殆。一方面必须要了解病邪之虚实寒热;而另一方面又必须要知晓病家的正气强弱和感邪轻重,以便能从容的遣方用药,只有这样才能药到病除,使祛邪不伤证,扶正不碍邪。这时才体会到做医生如临深渊,手如握虎,丝毫不敢大意,毕竟我们系病家生命之所在。
古代医家曾云“望而知之谓之神,闻而知之谓之圣,问而知之谓之工,切而知之谓之巧”,因此老师在看病时往往很注重病人出现在面前时的第一印象,包括衣服的厚薄、面色的荣枯、唇甲是否紫绀、咳声的高低以及连续或间断,最重要的是关心病人最难受的症状。但毕竟要四诊合一以便获得更多有价值辨证依据,因此老师往往主要是以十问歌为基础再结合呼吸科疾病临床发病相关特点通过问诊来收集相关病史特征,从而得到疾病的证型和病机。
因为自己刚接触病人,再加上对脉诊没有任何感觉,只能够认真地记录下老师询问病人的相关症状与体征。有时在辨证过程中老师会让我辨寒热虚实,可是根据那些得到的症状我根本不能辨出简单的风寒、风热,于是心里不免有一丝惭愧。此外发现书本上写的以及在考试时所给的病案与临床上遇见的真的很不相同,尽管在考试时能将答案做的井井有条,可面对真实的病人,我缺乏获得有效信息的能力,如果仅根据十问歌而不把问题加以引申和向前推进,那么结果有可能是不能辨出证。在没跟随老师接触门诊时,当朋友或家人生病,我就只会问几个症状,结果往往是无法辨证。因此我觉得早接触临床是必须的,虽然有时根本就不懂老师是怎么将理、法、方、药贯通一线,但至少可以耳濡目染老师整个看病过程,了解老师的问诊特点和用药习惯,这也不失是一种经验积累。
但在临床上最让我象丈二的和尚一样的是不会感觉脉象的不同,真如古人所说“心中了了,指下难明”,于是在接触病人时开始不尝试摸脉了。但其实我知道在临床上病人的脉象对辨证十分重要,很多疾病虽然在早期没表现出明显的症状,但脉象的细微变化都能反映出疾病的进退与发展。如在《伤寒论》中第177条“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”,其病因病机为伤寒外感,诱导心阴阳素虚(体质弱及有素疾)者,发为本证,治疗当以固本为主(常见于西医中无器质性损害之心率失常、病毒性心肌炎、各种心血管疾病等)但很多心脏疾患病人在早期仅仅表现为心中偶尔悸动不安,此时根据脉象就能很好的对症下药,阻止病情进一步发展,达到未病先防。
因为最近老师的门诊处伤寒少阳证的患者比较多,他们大都是以咳嗽或伴有不同程度的头痛、发烧、汗证来就诊,但老师经过耐心询问收集相关病史和利用脉象,最后都会得出是由于邪伏少阳导致少阳枢机不利,于是大胆的以小柴胡汤为主方,再结合兼证加减运用。因为仲景曾说“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”即便很多病人来呼吸科就诊,虽然主证大都是以咳嗽为主证,而不是苦于往来寒热,胸胁胀满,默默不欲饮食、、、、,但若辨证正确则会有立竿见影的疗效。
如一妇人57岁,因洗澡后一直自觉发热并伴有咳嗽前来就