电子体温单记录规范.doc

电子体温单记录规范
一、电子体温单自动生成患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、病案号等楣栏内容和日期、住院日数、术后日数等表格栏内容,核对信息准确性。
二、录入患者入院、分娩、转入、死亡时间及出院名称,以上信息显示在42℃~40℃之间。手术、请假、拒测、不在的只录名称不录时间,除手术外,其他信息显示在35℃横线以下。
三、如在14天内再次手术,电脑记录方式为第一次手术日数作为分母,第二次手术日数作为分子。
四、体温、脉搏、呼吸记录方法
1、在相应时间内准确录入体温、脉搏和呼吸数值。
2、℃。蓝“×”表示腋温,蓝“●”表示口温,蓝“○”表示肛温。相邻两次体温以蓝直线自动连接。
3、脉搏每小格为4次。红“●”点表示脉率,红“○”表示心率。相邻两次脉搏以红直线自动连接。
4、呼吸每小格为2次/分,黑点“○”表示,相邻的呼吸用黑直线相连。
5、常规时间测体温后,患者突然发热,应再予复试,核实后以蓝“○”显示,自动以蓝虚线与上次体温相连,不必连接下次体温。录入物理降温30分钟后测量的体温,以红“○”显示,自动以红虚线与物理降温前的数值连接。下次测得的温度与降温前温度连接。
6、若降温处理后所测体温不变者,则在降温前所绘制的体温上方以红色“=”号示之。
7、体温不升者,在相应时间的35℃横线处用蓝色笔划一“●”,并向下划“↓”号,长度占两小格,并将“●”与相邻温度相连。
8、短绌脉者要同时测量心率、脉率,并准确录入,在脉搏和心率两曲线之间以红直线自动填满。
9、脉搏与体温重叠时,显示脉搏红“○”包裹体温蓝“×”。
10、呼吸与脉搏重叠时,显示呼吸黑点“○”包裹脉搏红“●”。
11、使用呼吸机当日在35℃横线黑色字横向注明“MR(1)”,第二日起在上午
l0时的格内填写日数,如:(2)、(3)、(4)……;跨页第一日仍要注明“MR”并填写日数,以此类推;停用几天再使用呼吸机的,日数重新编写。
12、患者住院期间每天都应有体温、脉搏、呼吸记录。外出检查返回后应及时测量并补记。
(1)遇转床、转科时,转入科室应在体温录入页面上的科室、床号栏内录入转入科室、及转床号后,体温单、临床护理记录单会按时间自动生成一条转床或转科的记录。
(2)遇转床、转科时,体温单、临床护理记录单的信息栏上显示原来的科室、床号和转后的科室、床号,如“34床→12床”。
五、底栏记录
1、在相应栏内准确录入大便、尿量、引流量、呕吐、腹围、宫高、入量、血压、指脉氧、体重、身高、药物过敏数值,项目名称要求齐全、并与数值一一对应。
2、大便次数显示在前一日内(记录前一日2PM至当日2PM间的次数)。
(1)特殊表示方法:1/E表示灌肠后大便一次;0/E表示灌肠后无大便;1 1/E表示灌肠前自行