中国全球基金艾滋病项目社会组织项.doc

中国全球基金艾滋病项目社会组织项
项目编号
2018年江苏省社会组织参与艾滋病
防治项目申请书
申请项目名称
(项目名称为申报单位名称+目标人群+项目内容概述,如“XXX社会组织男男性行为人群干预项目”)
活动领域
填写申请项目对应的活动领域编码,具体见填表要求“4”。
申请经费金额
总额(人民币(大写)元)(￥)
申请机构名称
请填写申请机构全称(与培育基地联合申请的社会组织请填写以下“联合申请的社会组织信息”)
申请机构类别
请在选项前“⃞”打“√”
⃞民政部门登记的全国性社会组织
⃞省级及省级以下民政部门登记社会组织
⃞社会组织培育基地
申请机构信息
请具体填写申请机构联系人及电话、通信地址和邮编
申请机构
负责人签名
负责人姓名及签字,有公章的加盖公章
联合申请的
社会组织信息
(如与培育基地联合申请,请填写联合申请的未登记社会组织全称、联系人电话及具体的通信地址和邮编)
属地疾病预防控制中心信息
省(直辖市/自治区)市(地)县(区)疾病预防控制中心
填报日期: 年月日
填表要求:
凡是申请社会组织参与艾滋病防治项目的社会组织,均需要填写本申请书,填表前请仔细阅读填表要求。
申请书将作为项目申请和评审的重要依据,必须实事求是,逐条认真填写,保证信息的真实性和严肃性。如果申请书的填写有遗漏部分,将被视为无效申请。如在后期发现申请书中有不实之处,将视为无效申请,并终止对项目的支持。
逻辑思路清晰,预期目标明确量化,活动方式明确、内容详细,要有明确的实施步骤和时间表。
申请活动内容必须与艾滋病防治工作密切相关,要有明确的目标人群相关信息,项目活动领域包括:
序号
活动领域名称
A-1
针对失足妇女(FSW)开展活动
A-2
针对男性同性性行为者(MSM)开展活动
A-3
针对吸毒者(DU)开展活动
A-4
针对青年学生开展活动
B
针对感染者和病人(PLWH)随访管理及关怀救助开展活动
预算真实合理、依据清楚,具体参见预算编制要求。
项目组主要成员应是在项目活动设计、实施、完成起重要作用的人员,本人要在项目申请书上签字;所有签字须本人手写。
申请书中第一次出现外来语要用中文进行说明,第一次出现缩写词,要标注全称和中文。各栏空格不够可自行添加。
申请书用A4纸打印/复印,于左侧装订成册,签字盖章后通过邮政邮寄。
申请书基本信息
申请项目名称
(必须与封面的项目名称保持一致)
项目实施时间
项目计划开始时间(年/月)
项目计划结束时间(年/月)
项目实施地区
XXX省(区、市)XXX地区XXX市(县)XXX区(乡镇)
项目目标人群
FSW MSM DU
申请机构项目组主要成员
序号
姓名
专职/兼职/志愿者
联系电话
项目分工
(整体负责、具体实施、财务管理、督导评估、技术指导、日常管理、信息报送、其他),(框选、可多选、加其他)
签名
1
请选择一种
本项目中承担的工作
2
3
4
(表格可自行添加,)
与培育基地联合申请的社会组织项目组成员
序号
姓名
专职/兼职/志愿者
联系电话
项目分工
(整体负责、具体实施、财务管理、督导评估、技术指导、日