低位直肠癌保肛术吻合口瘘原因及防治措施.doc

低位直肠癌保肛术吻合口瘘原因及防治措施
作者:王昌波,官斌作者单位:广西玉林市第一人民医院肛肠外科 537000
【摘要】目的探讨低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的形成原因和防治措施。方法 165例低位直肠癌保肛术,术后发生吻合口瘘9例(%),对患者发生吻合口瘘的原因、和如何预防进行了回顾性分析。结果直肠癌保肛术发生吻合口瘘的原因与术前个人营养状况、术前肠道准备、术中的手术方式和术后吻合口张力等有关。术前良好的肠道准备、术后营养支持和保持骶前引流通畅是至关重要。结论术前、术中和术后采用预防措施多能降低吻合口瘘的发生率。
【关键词】低位直肠癌,吻合口瘘,原因,治疗;预防
直肠癌中以低位直肠癌多见,约占全部直肠癌的70%~75%。自1908年Miles倡导经腹会阴联合直肠癌切除术(Miles术)以来,此术式一直作为治疗低位直肠癌的金标准。近年来,随着人们对直肠癌淋巴引流以及远端浸润规律的深入了解及双吻合技术的广泛临床应用,以及人们对生活质量的高要求,使保肛手术不断地增加,扩大,患者的生活质量得到大大提高。可是吻合口瘘是低位直肠癌保肛术主要的早期和严重并发症之一。我科2003年8月至2008年10月期间使用吻合器行低位直肠癌保肛术165例,对其临床资料进行总结,以探讨吻合口瘘防治措施。
1 临床资料
一般资料本组165例。男96例,女69例,年龄30~75岁,平均53岁。肿瘤下缘距肛缘4~7 cm。组织学类型: 高分化腺癌110例, 中分化腺癌40例,低化腺癌10例,腺瘤恶变5例。Dukes分期: Dukes A期105例, Dukes B期50例, Dukes C期10例。术中冰冻病理切片及术后石蜡病理切片均无肿瘤残留。
手术方法术前常规准备3 d,器械选用常州康迪公司圆形弯头吻合器()以及专用的直肠荷包钳、带线的荷包线针(针能用持针钳卷曲)。手术体位、麻醉及腹部手术操作同Miles术,均按全直肠系膜切除法(TME)要求,锐性分离直肠系膜脏层和壁层,确保系膜脏层不破损。后方游离至尾骨尖,系膜分离至肿瘤下5 cm,前壁分离至前列腺尖端或直肠阴道隔。据乙状结肠长度适当游离降结肠,切除肿瘤近端15 cm左右的肠管,近侧端借助荷包钳作荷包缝合,将吻合头端置于其内,收紧荷包、打结。用大直角钳在肿瘤的下缘夹闭直肠肠管,助手在会阴部用稀释的碘伏(1∶10)反复冲洗直肠肛管,术者此时向上牵拉直角钳在直角钳下距离癌灶2~3 cm钳夹远端肠管,沿荷包钳缘切断肠管,移去标本,用荷包针经钳两孔穿入,~ cm后,用持针钳夹住针头旋转拔出将线引出,荷包缝合完成,术者扩肛,经肛门将吻合器插入直肠内,去除荷包钳,旋出中心杆,同时收紧荷包线并结扎于中心杆上,然后把结肠端吻合头与远端的中心杆对合,仔细检查确认结肠无扭转后,旋转旋钮到安全刻度,大量蒸馏水加5Fu冲洗盆腔。打开保险,击发,听到"咔"的一声表示切割和吻合完毕;保持15 s左右,随后旋开吻合器取出吻合器检查上下切割圈是否完整,必要时将吻合前部和后部肌层加缝数针,可在盆腔内倒入生理盐水,自肛管向肛门内注气,以观察吻合口处有无渗漏。术中仔细检查吻合口可靠,无张力后,将吻合口置于盆底腹膜外,缝合盆腔腹膜并置双管引流,自左、右下腹戳孔引出。术后每天进行适度扩