平顶山市城镇职工基本医疗保险
定点零售药店申请书
申请单位
申请时间
平顶山市劳动和社会保障局统一印制
填写说明
一、该表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实。
二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。
三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。
四、零售药店向统筹地区劳动保障行政部门提交申请书时,要附以下材料:
1、《药品经营企业许可证》和《营业执照》副本;
2、《药品经营质量管理规范》(GSP)认证证书;
3、零售药店法定代表人和负责人的身份证明;
4、从业人员名册、上岗证书、培训证书及劳动合同书,药学专业技术人员执业资格证书或专业技术资格证书,执业注册证书;
5、药品经营目录(按照《河南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》的分类和编号排列,标注药品的商品名、产地和价格)、药品购进记录、上年度收入情况和纳税证明等材料;
6、药品监督和价格管理部门监督检查合格的证明材料;
7、经营场所的房产证明或租赁协议材料等相关资料及店址地理位置图;
8、劳动保障行政部门规定的其他材料。
五、本申请书由申请单位填报,一式两份,审核批准后,审核部门和申请单位各保存一份。
药店名称
营业执照号
法人代表
所有制形式
店堂面积
单位地址
邮政编码
联系人
联系电话
药品经营许可证号
单位开户银行及账号
人
员
构
成
药学技术人员数
其中:
高级职称中级职称初级职称
营业人员数
其他人员数
合计
申
请
内
容
(申请单位印章)
法人代表签字年月日
劳动保障行政部门审查意见
(印章)
年月日
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