医疗器械委托生产登记表
委托企业基本情况
企业名称
生产企业许可证编号
委托产品注册证号
注册地址
邮政编码
电话
法定代表人
职称
学历
专业
企业负责人
职称
学历
专业
企业联系人
联系电话
传真
电子邮件
委托生产范围
委托产品品种
受托企业基本情况
企业名称
生产企业许可证编号
相关产品注册证号
注册地址
邮政编码
电话
生产地址
邮政编码
电话
法定代表人
职称
学历
专业
企业负责人
职称
学历
专业
企业联系人
联系电话
传真
电子邮件
企业类别
一类□二类□三类□
隶属单位
企业性质
生产范围
生产品种
职工总数
技术人员数
生产场所状况(㎡)
建筑总面积
其中
生产面积
净化面积
检验面积
仓储面积
检验机构状况
总人数
技术人员数
委托企业意见
法定代表人签字:
年月日
企业盖章:
年月日
审核意见
签字: 年月日
委托方所在地省级(食品)药品监督管理部门备案
年月日(盖章)
备注
注:本表一式四份,书写工整
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