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口渴、多饮、多尿4个月,乏力1个月
病历摘要
患者,男,59岁。因“口渴、多饮、多尿4个月,乏力1个月”来诊。
患者于4个月前开始自觉口渴、多饮,每日饮水量达2暖瓶(约4000ml)。多尿,每日10余次,每次尿量均较多。不伴尿急、尿痛及血尿,昼夜尿量无明显差别。没有明显多食,日进主食约350~400g,也无饥饿感。当时未介意。近1个月来上述症状明显加重,并出现严重乏力,体重下降(较前减轻5kg),故前来就诊。
家族史:其弟弟3年前确诊为糖尿病,其他家族成员无类似病史。体检:不详。其他:不详。
问题1 从该患者病史分析。初步考虑为哪些疾病?
该患者摄水量>2500 ml/日,表明有多饮。每日排尿10余次,每次尿量亦增多,提示多尿,而非单纯尿频。
考虑:①中枢性尿崩症:主要由于血管升压素(抗利尿激素)缺乏而引起多尿、口渴及多饮。②肾性尿崩症:为肾小管对抗利尿激素反应缺陷或产生抵抗,亦表现为多尿、口渴及多饮。③糖尿病:尿糖增多导致渗透性利尿,产生多尿、口渴、多饮,典型者有多食、消瘦及乏力。④精神性多饮:多发生于高级神经功能紊乱,表现为大量饮水,继有多尿。⑤原发性醛固酮增多症:长期缺钾损伤肾小管,使肾小管对尿的浓缩功能减弱,出现多尿及多饮。
⑥甲亢:大量出汗导致口渴及多饮,但一般无多尿,典型者伴多食、消瘦及无力。⑦泌尿系感染:患者往往有尿频,但尿量增加不明显,同时伴有尿急、尿痛及血尿等,长期患病当损伤肾小管功能时,可有尿量增多及多饮。
问题2 鉴于上述思维,应侧重哪些体格检查及辅助检查?
体格检查 ℃,P 89次/分,R20次/分,BP 150/98 mm Hg,,体重80 kg,计算体重指数(BMI) kg/m2。甲状腺不大,无血管杂音。双肾区无叩击痛,双下肢无浮肿。
辅助检查尿糖(++),酮体、蛋白及隐血均阴性,。尿沉渣镜检WBC 2~3个/HP。 mmol/L。甲状腺检查示FT3、FT4、TSH均正常。电解质正常。
问题3 根据以上病情,应初步诊断为何种疾病?在诊断过程中,采用何种思维方法比较好?
●根据口渴、多饮、多尿4个月,乏力、体重下降1个月的病史;有糖尿病家族史;尿糖(++), mmol/L;应首先考虑为不典型糖尿病。
●,可排除尿崩症。
●该患者无精神创伤或精神疾病史,尿糖(++),血糖升高,故不考虑精神性多饮。
●近1个月虽明显无力,但非发作性瘫痪,无手足搐搦史,血钾正常,可基本排除原发性醛固酮增多症。
●无突眼,无甲状腺肿大及血管音,心率不快,FT3、FT4、TSH均正常,可除外甲亢。
●本患者虽尿频,但无尿急、尿痛,尿常规及尿沉渣镜检除尿糖升高外,其他各项均正常,亦可排除泌尿系感染。
综上所述,该患者应初步考虑有糖尿病。此外, kg/m2,符合肥胖症。血压150/98 mm Hg,无引起血压升高的疾病,可诊断原发性高血压。
由于该病例不典型,为防止误诊,逐一排除了与主要症状相关性较大的疾病,最后落实在一种可能性最大的疾病上,即糖尿病作为初步诊断。故本例采用了菱形诊断法。
问题4 为进一步明确诊断,还应做哪些辅助检查?
应做口服葡萄糖耐量