青少年发展状况调查问卷.doc

编号
青少年发展状况调查问卷
青少年朋友:
你好!我们是****大学“农村青少年发展状况”课题组。为了深入调查当前青少年在成长过程中面临的问题、困惑和困难,具体了解青少年朋友对家庭、学校以及社会的要求和希望,探讨如何帮助青少年健康成长和早日成材的有效途径和措施,并为党和政府制定有关政策提供科学依据,特组织开展这次调查研究。你是我们随机抽样中选中的一位,你所填的内容仅为我们研究使用,不外传、不记名。填写此表时请不要有任何顾虑,心中怎么想就怎么填,真诚的将你的想法、要求、意见、认识、愿望以及困难告诉我们。除特殊说明的以外,你可在符合你情况或看法的答案序号下打“√”。
你的合作将为千千万万个青少年的健康发展和美好未来贡献一份力量!
非常感谢你的大力支持与合作!
此致
敬礼!
****大学《青少年发展状况》课题组
二00五年五月
一、基本情况
1. 你的性别:(1)男(2)女
2. 你是哪一年出生的? 19___年
3. 你的文化程度:(1)文盲(2)小学(3)初中(4)高中、技校或中专(5)大专以上
4. 你的家庭住址在:(1)农村(2)乡镇(3)城市
5. 你的政治面貌:(1)共青团员(2)中共党员(3)群众
6. 你的婚姻状况:(1)未婚(2)已婚
7. 你父母的职业是:(请将答案号码填在横线上)
父亲____ 母亲____
(1)农民(2)工人(3)教师(4)机关干部(5)科研人员(6)公、检、法人员(7)军人(8)个体经营者(9)服务业人员(10)无固定职业(11)其它
8. 和当地一般家庭相比,你的家庭经济状况:(1)很富裕(2)富裕(3)一般(4)贫穷(5)很穷
9. 你们家共有几口人(已婚者请填婚前自己父母的家)____人
家中除了你之外,还有哪些人?
父亲(2)母亲(3)哥哥(4)姐姐(5)弟弟(6)妹妹(7)爷爷(8)奶奶(9)其他
:(请将答案号码填在横线上)
父亲____ 母亲____
文盲(2)小学(3)初中(4)高中、高职或中专(5)大专以上
:(1)内向(2)外向(3)既不内向也不外向,适中(4)说不清楚
家庭情况
?
非常好(2)比较好(3)一般(4)不大好(5)很不好
13. 你与母亲的关系怎样?
非常好(2)比较好(3)一般(4)不大好(5)很不好
,谁更能理解你一些?
父亲(2)母亲(3)差不多(4)说不清楚
:
很温暖(2)还可以(3)家庭气氛很冷(4)厌倦、痛苦(5)说不清楚
,你认为父母关心你吗?(请分别将答案填在横线上)
父亲____ 母亲____
非常关心(2)比较关心(3)一般(4)不关心(5)很不关心
,感觉:
很痛苦,不愿想起(2)有痛苦,也有快乐(3)感觉一般,没特别印象(4)很甜蜜、很快乐
,你的父母常常会(请分别将答案填在横线上)
父亲___ 母亲___
严厉训斥(2)打骂(3)不管不问(4)轻描淡写的说几句(5)感到很无奈(6)耐心说服教育,动之以情晓之以理
,你