CNCEC-( )安全07
企业名称: 企业性质: 主管机关:
地址: 行业: 期末职工人:在册非在册
伤亡者
姓名
在册职工
性别
年龄
出生日期
年月日
非在册职工
工种
工龄
本工种工龄
技术级别
是否受过安全教育
总工龄
文化程度
是否有安全作业证
事故时间: 年月日时
事故地点:
事故时生产状态:
伤亡程度:
受伤部位:
同次事故死亡人,重伤人
直接经济损失:
间接经济损失:
标准损失:
事故类别:
事故原因:
医疗及善后处理费:
事故经过及原因:
事故处理情况:
校核人: 填表人: 日期:
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