运用PDCA循环管理降低给药错误发生率成果汇报.ppt

PDCA循环管理成果汇报夸若粉手只畔昨潞耪赘洋莎涛初榜运用PDCA循PDCA循环管理成果汇报现状把握我科2015年10月—12月,出院病人613人次,共输液 26126组,发放药口服786人次,其中发生: 用药错误1例用药安全隐患37例肃陀拢其族炙甫晋之喊劈总晋椒蜀运用PDCA循PDCA循环管理成果汇报科室现状上报的用药不良事件城冗兜渣瘦愈津赔士瞪淳笔庄咙悬运用PDCA循PDCA循环管理成果汇报品质团队院领导药剂科护理部保障中心信息科科主任护士长全病区医生、护士帖鲤酗嗓梅道遣峙腺陆粗枉没襟诊运用PDCA循PDCA循环管理成果汇报 21 52 10 0 5 10 15 20 25 输液21例静脉注射5例肌肉注射2例口服给药10例解析—事件分析给药途径分布图用药错误及隐患责任群体分布图 0 5 10 15 20 25 10年以上的3例 3-10年的6例 3年以下的21例实习护生8例 1 3 34 0 5 10 15 20 25 30 35 身份识别1例遗漏3例时间不及时34例给药错误及隐患类别分布图 0 5 10 15 20 25 30 上午29例中午5例下午3例晚夜间1例发生时间分布图磋椭踩犯情陆碎漓窗兽区渔慢笺锻运用PDCA循PDCA循环管理成果汇报解析—事件分析给药错误主要途径:静脉口服主要责任群体:3年以下的护士颇撬葬蚁彬炮奖奖鸟邵濒赘忿尹忙运用PDCA循PDCA循环管理成果汇报解析——头脑风暴用药错误原因分析人护士医生环腕带病人及家属药师未启用PDA 个别护士根本不核对腕带打印机时常出问题机标识方联系统不稳定料环境欠舒适相关流程欠完善法饿舔本眯脊冤如剧喜街乃惺刻擅喂运用PDCA循发生用药错误的原因及次数统计PDCA循环管理成果汇报封骂营擅渠王缩器窘浚膛金菏响杨运用PDCA循PDCA循环管理成果汇报解析——要因确定改善重点% 霜道四膘拧低鸥悠俐拦嚣貉辛犹抹运用PDCA循PDCA循环管理成果汇报确定要因 1 制度流程执行不到位 2 3 培训及教学缺乏实效相关流程不完善绢哆克凄别溪雁鸽单成扎庆黔却焚运用PDCA循