运用PDCA循环管理降低给药错误发生率成果汇报.ppt

降低用药错误发生率

汇报人袁若心
PDCA循环管理成果汇报
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PDCA循环管理成果汇报
现状把握
我科2015年8月—2016年1月,出院病人1285人次,共输液组数为45456组,口服发药次数为887,其中:
用药错误1例
用药安全隐患37例
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科室现状
上报的用药不良事件
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品质团队
科主任护士长
全病区医生、护士
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解析—事件分析
给药途径分布图
用药错误及隐患责任群体分布图
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解析—事件分析
给药错误及隐患类别分布图
发生时间分布图
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解析—事件分析
给药错误主要途径:静脉口服
主要责任群体:3年以下的护士
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给药错误
定义:指在开医嘱、转录、配置和给药过程中发生的与药物和静脉注射液有关的错误
国内研究样本量相对较少
——%
——%
。【1】【J】.,11(28):3918-3920.
。【2】【J】.,1 1(27):25-27
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解析——头脑风暴
用
药
错
误
原
因
分
析
人
护士
医生
环
腕带
病人及家属
药师
未启用PDA
个别护士根
本不核对腕带
打印机时常出问题
机
标识
方联系统不稳定
料
环境欠舒适
相关流程欠完善
法
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解析——要因确定
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