河源市妇幼保健院医务人员职业暴露登记表
姓名: 性别: 年龄: 科室: 联系电话:
职业: □医生 □护士 □技术员 □助产士 □护理员 □保洁员 □其他
既往传染病史:
免疫情况:疫苗注射是( )否( ),种类( )
暴露时间: 年 月 日( 时 分—— 时 分)
暴露地点:□手术室 □清创室□换药室□治疗室□病房 □其它( )
暴露方式:□锐器伤(损伤程度:轻、中、重) □破损皮肤或粘膜接触
刺伤器具:□针头(7号、7~10号、10号)□缝合针 □刀片 □剪刀 □玻璃 □其它( )
暴露或刺伤具体部位:
暴露源情况:姓名: 性别: 年龄: 科室: 住院号: 门急诊病人
暴露源疾病情况: □乙肝 □丙肝 □艾滋病 □梅毒 □不清楚
暴露源:□血液 □体液 □分泌物 □排泄物 □含有体液/血液的医疗器械/物品
暴露经过:
紧急处理情况: □冲洗 □挤血 □局部消毒 □未处理
暴露级别评定(只限HIV暴露):□一级 □二级 □三级
预防措施及处理意见:
随访和追踪情况:
被暴露人签名: 见证人签名: 科室负责人签名:
医院感染管理科负责人签名:
填表时间: 年 月 日
医务人员职业暴露登记表 来自淘豆网m.daumloan.com转载请标明出处.
