医务人员职业暴露登记表.doc

XX医院医务人员职业暴露登记表
一、基本资料记录编号_______
医务人员资料
病人资料
科室:
姓名:
性别:
年龄:
姓名:
性别:
年龄:
参加工作时间: 年月
职称:
电话:
科室:
住院号:
职业暴露发生时间: 年月日时分
暴露源:不明
检查结果:请按以下格式填写阳性:(+);阴性:(-);不明:(未知)
项目
暴露时
暴露后个月
暴露后个月
暴露后个月
病人如无结果,请立即检验
HBsAg
( )
( )
( )
( )
HBsAg
( )
HBsAb
( )
( )
( )
( )
HBsAb
( )
HBeAg
( )
( )
( )
( )
HBeAg
( )
HBeAb
( )
( )
( )
( )
HBeAb
( )
HBcAb
( )
( )
( )
( )
HBcAb
( )
HCV
( )
( )
( )
( )
HCV
( )
HIV
( )
( )
( )
( )
HIV
( )
RPR
( )
( )
( )
( )
RPR
( )
TPHA
( )
( )
( )
( )
TPHA
( )
暴露前曾接受乙型肝炎疫苗注射:□是□否
乙型肝炎疫苗注射时间:□小于5年□大于5年□大于10年
二、职业暴露事件描述
简单描述暴露经过:
职业暴露发生的地点:
现场证明人:
科主任或护士长签字:
暴露具体部位:( )
暴露时的操作
暴露时防护情况
(1)完整皮肤( ) (3)粘膜( )
(1)手术( )
(1)无任何防护( )
(2)破损皮肤( )
(2)注射( )
(2)戴口罩( )
(4)其它(请详述):
(3)拔针( )
(3)戴帽子( )
暴露方式:
(4)采血( )
(4)戴单层手套( )
(1)锐器伤( ) (2) 粘膜接触( )
(5)导尿( )
(5)戴双层手套( )
(3)其他(请详述):
(6)吸痰( )
(5)戴防护眼镜( )
暴露源:         
(7)气管插管( )
(6)戴防护面罩( )
(1)血液( ) (2)分泌物( )
(8)整理或清理器械( )
(7)穿隔离衣( )
(3)体液( ) (4)排泄物( )
(9)其它(请详述):
(8)穿手术衣( )
(5)含有血液的医疗器械/物品( )
(9)其它(请详述):
(6)含有体液的医疗器械/物品( )
暴露后处理:□(1)挤血;□(2)冲洗;□(3)消毒;□(4)咨询感染管理科或感染科;□(5)其他:
暴露次