(一)□有破损□□(1)血液□(2)何种体液(3)其它:(二)(1)空心针□(2)实心针□(3)其它器械:、危险度表皮擦伤、针刺低危□伤口较深、器皿上可见血液高危□(1)血液□(2)含血体液:(3)其它:(三)其它方式致伤方式抓伤□咬伤□其它破损、出血有□无□(一)实验室标本(1)血液□(2)含血体液:(3)其它:::(二)来源于患者患者ID性别年龄确诊时间患者病情HIV抗体:病毒载量:CD4细胞计数:HbSAg:HCV抗体:RPR:备注:(一)□□否□:是□否□::min(二)□□::min备注:(一)暴露级别(1)1级暴露□(2)2级暴露□(3)3级暴露□(二)暴露源头严重程度(1)轻度□(2)重度□(3)不明□评估人:□否□(1)(2)(3),修改治疗方案是□否□□否□何种症状持续时间备注:(含乙肝表面抗原、HIV抗体、HCV抗体、TP抗体)项目日期结果项目日期结果暴露后当天4周8周6个月备注:□□备注:填表单位______________________ 填表人______________________审核人______________________ 填表时间______________________联系电话______________________
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