武功县中医院医务人员职业暴露登记表姓名: 性别: 年龄: 科室: 联系电话:职业:□医生 □护士 □技术员 □助产士 □护理员 □保洁员 □其他既往传染病史:免疫情况:疫苗注射是( )否( ),种类( )暴露时间: 年 月 日( 时 分—— 时 分)暴露地点:□手术室 □清创室□换药室□治疗室□病房 □其它( )暴露方式:□锐器伤(损伤程度:轻、中、重) □破损皮肤或粘膜接触刺伤器具:□针头(7号、7~10号、10号)□缝合针 □刀片 □剪刀 □玻璃 □其它( )暴露或刺伤具体部位:暴露源情况:姓名: 性别: 年龄: 科室: 住院号: 门急诊病人暴露源疾病情况: □乙肝 □丙肝 □艾滋病 □梅毒 □不清楚暴露源:□血液 □体液 □分泌物 □排泄物 □含有体液/血液的医疗器械/物品暴露经过:紧急处理情况:□冲洗 □挤血 □局部消毒 □未处理暴露级别评定(只限HIV暴露):□一级 □二级 □三级预防措施及处理意见:随访和追踪情况:被暴露人签名:见证人签名:科室负责人签名:医院感染管理科负责人签名:填表时间: 年 月 日
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