学校班级学生因病缺课情况、病因追查登记表
填表日期: 填表人:
日期
因病缺勤人姓名
性别
缺课天数
因病缺课情况
病因追查
男
女
发热
腹泻
结膜红肿
皮疹
黄疸
受伤
其他(注明)
追查方式
是否就诊
就诊医院
确诊疾病
目前情况
填表说明:1、因病缺课情况发热应注明具体发热时间、发热体温;腹泻天数;皮疹类型;受伤原因;若有其他临床症状,应在其他类详细注明。
2、病因追查时间应为离校至返校时间。
3、追查方式应为电话询问、家访。
4、确诊疾病应为专业医生的明确诊断的疾病类型。
5、目前情况应为未治愈、治愈中、已治愈。
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