内河船舶船员体检证明
申请人填报事项
申请人信息
姓名
性别
出生日期
籍贯
身份证明名称
号码
所在
部门
□船长和驾驶部□轮机部
□其他
联系电话:
申告事项
本人如实申告,不具有下列疾病或者情况:
□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕
□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆
□开放性结核病和其他严重损害健康的慢性病、传染病
□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病
□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
本人签名:
照片
医
疗
机
构
填
写
事
项
身高
体重
(医疗机构盖章)
视力
左眼:
右眼:
色觉
色盲(有□无□) 色弱(有□无□)
夜盲症(有□无□)
年月日
听力
左耳:
四肢
上肢:
右耳:
下肢:
血压
语言表
达能力
眼病及
其他
医师结论
□符合□不符合
医师签名
内河船舶船员身体条件要求
检查项目
合格标准
视力
船长和驾驶部船员:()及以上,()及以上;
轮机部船员:()及以上,()及以上。
其他船员:按照轮机部船员标准。
色觉
船长和驾驶部船员:无色盲、色弱、夜盲者为辨色力合格;
轮机部船员及其他:无红绿色盲、夜盲者为辨色力合格。
听力
两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向为合格。
血压
(140/90mmHg),(90/60mmHg)者为合格。
四肢
四肢无运动功能性障碍者为合格。
语言表达能力
语言表达无障碍,口齿清楚,无口吃者为合格。
眼病及其他
、斜视和其他严重眼疾者为合格;
。
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