新生儿死亡调查表.doc

新生儿死亡调查表.doc附件1医疗保健机构新生儿死亡调查表请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表,必要时通过询问死亡新生儿家庭成员获得信息,并在相应选项编号上画“O”或在空格/横线上直接文字描述。(按新生儿死亡数排序) □□口102省 市(地) 县(市、区)103死亡新生儿所在医院104医院级别(1)省级 (2)市(地)级(3)县(市、区)级 (4)其他105填表曰期年 月 曰106填表人姓名 所在科室 联系电话(加区号)(1)小学及以下 (2)初中(3)高中 (4)、产次数孕 次,产 次302既往早产次数次303本次分娩孕周周 天304既往分娩出生缺陷儿(1)无(2)有,名称305本次妊娠期间产前检査次数(1)早孕 次 (2)中孕 次(3)晚孕 次306本次妊娠期间有无并发症/合并症(1)(2)有,名称>308无307请描述妊娠并发症/合并症的主要处理过程(并发症/合并症包括贫血、胎盘早剥、前置胎盘、早产、感染、过期妊娠、糖尿病、心脏病、高血压疾病、肝病、肾脏疾病、性传播疾病等)。如果内容较多,请另加附页。疾病名称出现孕周辅助检查治疗过程是否转诊308分娩地点(1)医院名称 (2)家中(3)途中309分娩医院级别(1)省 (2)市(地) (3)县(市、区)(4)乡(镇) (5)其他310分娩方式(1)阴道自然分娩(2)产钳、吸引器、褥牵引(3)剖宫产 (4)其他311助产人员(1)医生 (2)助产士/护士/村接生员(3)其他人员312有无分娩并发症⑴有(2)无->401313请描述分娩并发症破、产程延长、心的主要处理过程(并发症包括胎儿宫内窘迫、产时子痫功能衰竭、感染、子宫破裂等)。如果内容较多,请另、胎膜早加附页。 月 日 时 分402性别(1)男 (2)女 (3)不详403出生体重(1) 克 (2)未测404胎数(1)单胎 (2)双胎 (3)三胎及以上405阿氏(Apgar)评分1’ 分,5’ 分,10’ 分未评406羊水污染(1)有,10 110 1110 (2)无407新生儿窒息复苏⑴有(2)无 ■*01408复苏人员(1)产科医生 (2)儿科医生(3)助产士/护士 (4)麻醉师409辐射抢救台 (1)使用 (2)未使用410请详细描述复苏抢救过程(在下表相应格内划“V”)时间措施~1分钟~2分钟〜3分钟、分钟〜5分钟〜10分钟〜15分钟〜(1)是(2)否502喂养方式(1)母乳喂养(3)人工喂养(2)混合喂养(4)其他503保暖方式(1)暖箱(4)空调(2)电暖器 (3)辐射台(5)其他504新生儿访视(1)有(2)(如以前未就诊,跳至701)601本次病程中所就诊医院及诊断(按就诊的时间顺序列出)医院 ,诊断医院 ,诊断医院 ,诊断602请详细描述主要处理过程(常见症状/体征包括:发热、青紫、呼吸困难、拒乳、呕吐、腹泻、反应差、抽搐、脐带残端发红或流脓、皮疹、皮肤黄染等)。