新生儿死亡调查表.doc

附件1医疗保健机构新生儿死亡调查表请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表,必要时通过询问死亡新生儿家庭成员获得信息,并在相应选项编号上画“〇”或在空格/横线上直接文字描述。 (按新生儿死亡数排序)□□□102省市(地)县(市、区)103死亡新生儿所在医院104医院级别(1)省级(2)市(地)级(3)县(市、区)级(4)其他105填表日期年月日106填表人姓名所在科室联系电话(加区号)(1)小学及以下(2)初中(3)高中(4)、产次数孕次,产次302既往早产次数次303本次分娩孕周周天304既往分娩出生缺陷儿(1)无(2)有,名称_________305本次妊娠期间产前检查次数(1)早孕次(2)中孕次(3)晚孕次306本次妊娠期间有无并发症/合并症(1)有,名称(2)无308307请描述妊娠并发症/合并症的主要处理过程(并发症/合并症包括贫血、胎盘早剥、前置胎盘、早产、感染、过期妊娠、糖尿病、心脏病、高血压疾病、肝病、肾脏疾病、性传播疾病等)。如果内容较多,请另加附页。疾病名称出现孕周辅助检查治疗过程是否转诊308分娩地点(1)医院名称(2)家中(3)途中309分娩医院级别(1)省(2)市(地)(3)县(市、区)(4)乡(镇)(5)其他310分娩方式(1)阴道自然分娩(2)产钳、吸引器、臀牵引(3)剖宫产(4)其他311助产人员(1)医生(2)助产士/护士/村接生员(3)其他人员312有无分娩并发症(1)有(2)无401313请描述分娩并发症的主要处理过程(并发症包括胎儿宫内窘迫、产时子痫、胎膜早破、产程延长、心功能衰竭、感染、子宫破裂等)。如果内容较多,请另加附页。(1)男(2)女(3)不详403出生体重(1)克(2)未测404胎数(1)单胎(2)双胎(3)三胎及以上405阿氏(Apgar)评分(1)1’分,5’分,10’分(2)未评406羊水污染(1)有,I0II0III0(2)无407新生儿窒息复苏(1)有(2)无501408复苏人员(1)产科医生(2)儿科医生(3)助产士/护士(4)麻醉师409辐射抢救台(1)使用(2)未使用410请详细描述复苏抢救过程(在下表相应格内划“√”)时间措施~1分钟~2分钟~3分钟~4分钟~5分钟~10分钟~15分钟~(1)是(2)否502喂养方式(1)母乳喂养(2)混合喂养(3)人工喂养(4)其他503保暖方式(1)暖箱(2)电暖器(3)辐射台(4)空调(5)其他 504新生儿访视(1)有(2)(如以前未就诊,跳至701)601本次病程中所就诊医院及诊断(按就诊的时间顺序列出)医院,诊断医院,诊断医院,诊断602请详细描述主要处理过程(常见症状/体征包括:发热、青紫、呼吸困难、拒乳、呕吐、腹泻、反应差、抽搐、脐带残端发红或流脓、皮疹、皮肤黄染等)。如果内容较多,请另加附页。症状/体征及发现时日龄用药名称及方法