新生儿死亡调查表.pdf

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附件1
医疗保健机构新生儿死亡调查表
请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表,必要时通过询问死亡新生儿家
庭成员获得信息,并在相应选项编号上画“〇”或在空格/横线上直接文字描述。

101编号(按新生儿死亡数排序)□□□
102省市(地)县(市、区)
103死亡新生儿所在医院
(1)省级(2)市(地)级
104医院级别
(3)县(市、区)级(4)其他
105填表日期年月日
106填表人姓名所在科室联系电话(加区号)

201母亲的年龄周岁
(1)小学及以下(2)初中
202母亲文化程度
(3)高中(4)大专及以上
203母亲职业

题号调查内容选项跳至
301孕、产次数孕次,产次
302既往早产次数次
303本次分娩孕周周天
304既往分娩出生缺陷儿(1)无(2)有,名称_________
本次妊娠期间(1)早孕次(2)中孕次
305
产前检查次数(3)晚孕次
本次妊娠期间有无(1)有,名称
306
并发症/合并症(2)无308
请描述妊娠并发症/合并症的主要处理过程(并发症/合并症包括贫血、胎盘早剥、
前置胎盘、早产、感染、过期妊娠、糖尿病、心脏病、高血压疾病、肝病、肾脏疾
307病、性传播疾病等)。如果内容较多,请另加附页。
疾病名称出现孕周辅助检查治疗过程是否转诊
.
.
308分娩地点(1)医院名称(2)家中(3)途中
(1)省(2)市(地)(3)县(市、区)
309分娩医院级别
(4)乡(镇)(5)其他
(1)阴道自然分娩(2)产钳、吸引器、臀牵引
310分娩方式
(3)剖宫产(4)其他
(1)医生(2)助产士/护士/村接生员
311助产人员
(3)其他人员
(1)有
312有无分娩并发症
(2)无401
请描述分娩并发症的主要处理过程(并发症包括胎儿宫内窘迫、产时子痫、胎膜早
破、产程延长、心功能衰竭、感染、子宫破裂等)。如果内容较多,请另加附页。
是否儿科医生是
疾病名称发生时间辅助检查药物治疗
转诊否在场
313

题号调查内容选项跳至
401出生时间年月日时分
402性别(1)男(2)女(3)不详
403出生体重(1)克(2)未测
404胎数(1)单胎(2)双胎(3)三胎及以上
阿氏(Apgar)(1)1’分,5’分,10’分
405
评分(2)未评
406羊水污染(1)有,I0II0III0(2)无
(1)有
407新生儿窒息复苏
(2)无501
(1)产科医生(2)儿科医生
408复苏人员
(3)助产士/护士(4)麻醉师
.
.
409辐射抢救台(1)使用(2)未使用
410请详细描述复苏抢救过程(在下表相应格内划“√”)
时间~10分~15分~20分
~1分钟~2分钟~3分钟~4分钟~5分钟
措施钟钟钟
給氧
正压通气
气管插管
胸外按压
肾上腺素

501是否开始喂养(1)是(2)否
(1)母乳喂养(2)混合喂养
502喂养方式
(3)人工喂养(4)其他
(1)暖箱(2)电暖器(3)辐射台
503保暖方式
(4)空调(5)其他
504新生儿访视(1)有(2)无
(如以前未就诊,跳至701)
本次病程中所就诊医院,诊断
601医院及诊断(按就诊医院,诊断
的时间顺序列出)医院,诊断
请详细描述主要处理过程(常见症状/体征包括:发热、青紫、呼吸困难、拒乳、
呕吐、腹泻、反应差、抽搐、脐带残端发红或流脓、皮疹、皮肤黄染等)。如果内
容较多,请另加附页。
症状/体征用药名称其他处理(吸氧、辅助通气、喂养方法、保暖
602
及发现时日龄及方法方法)

701入院时间年月日时分
702入院时日龄_______天______小时
入院诊断
703

.
.
请描述主要治疗、疗效和抢救过程(应包括临床表现及发生时间,辅助检查,采取
措施,如吸氧、辅助通气,所用药物名称、剂量、给药途径,喂养,保暖等)。如
果内容较多,请另加附页。
801

901死亡时间年月日时分
902死亡时日龄______天_______小时
903死亡地点(1)产科(2)新生儿科/儿科(3)其他_________
904死亡诊断
(1)是,原因:①病情危重②经济原因
905是否放弃治疗③担心不良预后④其他
(2)否
(1)是,报告结果
906是否做尸体解剖检查
(2)否
是否进行院内死亡病
907(1)是(2)否
历讨论
908病历号(1)新生儿病历(2)母亲病历
.
.
《医疗保健机构新生儿死亡调查表》填表说明
请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表,必要时通过询问死亡新生儿家
庭成员获得信息,并在相应选项编号上画“〇”或在空格/横线上直接文字描述。

101编号:由县区妇幼保健机构人员统一排序后填写,需与“儿童死亡报告卡”编号一致。

301孕产次数:应包括本次,所以至少各为1次。
302既往早产次数:不包括本次。
303本次分娩孕周:例:36-2周,应统一填为35周5天,不要填为36周-2天。
304既往分娩出生缺陷儿:列出诊断名称。
306本次妊娠期间有无并发症/合并症:包括贫血、胎盘早剥、前置胎盘、早产、感染、过
期妊娠、糖尿病、心脏病、高血压疾病、肝病、肾脏疾病、性传播疾病等。
307妊娠并发症/合并症的主要处理过程:
辅助检查:指诊断处理并发症/合并症做过的主要检查,如:血尿常规、B超、肝肾功能检
查、阴道宫颈分泌物涂片、HIV、梅毒筛查等;
治疗过程:要包括治疗方法、药物名称、剂量、给药途径等。
311助产人员:可以多选。
312有无分娩并发症:分娩并发症包括胎儿宫内窘迫、产时子痫、胎膜早破、产程延长、心
功能衰竭、感染、子宫破裂等。
313分娩并发症的主要处理过程:
辅助检查:指诊断处理并发症/合并症做过的主要检查的结果,如:胎心监护、血尿常规、B
超等;
药物治疗:要包括药物名称、剂量、给药途径等。

405阿氏(Apgar)评分:应分别填写出生后1、5、10分钟时的评分结果。
406羊水污染:如有,应圈出随后的污染程度,如Io
408复苏人员:可以多选。

504新生儿访视:指新生儿出院后儿童保健医生入户对新生儿进行全身检查、指导。

601本次病程中所就诊医院及诊断:按就诊的时间顺序列出医院名称和主要诊断。
602描述主要处理过程:
用药名称及方法:包括药物名称、剂量、给药途径等。
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辅助通气:应详细说明气囊面罩复苏器加压给氧,或气管插管加压给氧等。
:描述要具体,并注意描述采取每项治疗措施后患儿的临床
表现的改变情况。
辅助检查:指新生儿本次住院后治疗抢救过程中所做的各种检查结果,如血、尿常规、肝肾
功能、胸片、B超、CT、核磁检查等。

905是否放弃治疗:如为放弃治疗,在“(1)是”上划圈后,询问放弃的原因,并在其后
相应的选项上划圈。
908病历号:如新生儿死亡发生在产科需提供母亲病历号,如发生在新生儿/儿科,需提供
母、儿病历号,以备查阅。
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