病历书写格式及规范.doc

山东省护理文书书写基本要求和格式(2010年修订版)根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》(卫医政[2010]11号)、《关于加强医院临床护理工作的通知》(卫医政发[2010]7号)和《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2010]125号)的要求,切实减轻护士书写护理文书的负担,加强基础护理,落实护理交接班制度,保证患者安全,护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重(病危)患者护理记录及护理日夜交接班报告。现将现将有关要求和格式通知如下:一、体温单(格式见附件1)体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况,内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写,住院期间体温单排列在病历最前面。㈠、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全,字迹清晰,均使用正楷字体书写。数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。~42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟。转入时间由转入科室填写,死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。、月、日,其余6天不填年、月,只填日。如在本页当中跨越月或年度,则应填写月、日或年、月、日。℃以下各栏目,用蓝黑、碳素墨水笔填写。:自入院当日开始计数,直至出院。,连续填写14天,如在14天内又做手术,则第二次手术日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写。例:第一次手术1天又做第二次手术即写1(2),1/2,2/3,3/4……10/11,连续写至末次手术的第14天。、脉搏、呼吸时,应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者,须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上(或护理记录单),其外出期间,护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸,返院后的体温、脉搏与外出前不相连。℃(含35℃)以下者,可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字,不与下次测试的体温相连。㈡体温、脉搏、呼吸、⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制,以“×”表示腋温,以“○”表示肛温,以“●”表示口温。⑵降温30分钟后测量的体温是以红圈“○”表示,再用红色笔画虚线连接降温前体温,下次所试体温应与降温前体温相连。⑶如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降,受体温单记录空间的限制,需将体温单变化情况记录在体温记录本中。⑷体温骤然上升(≥℃)或突然下降(≥℃)者要进行复试,在体温右上角用红笔划复试标号“√”。⑸常规体温每日15:00测试1次。当日手术患者7:00、19:00各加试1次;手术后3天内每天常规测试2次(7:00、15:00)。新入院病人,即时测量体温1次,记录在相应的时间栏内。⑹发热患者(体温≥℃)每4小时测试1次。如患者体温在38℃以下者,23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3次,再改常规测试。⑴脉搏以红