心下痞证(2).doc

第34讲心下痞证(2).txt看一个人的的心术,要看他的眼神;看一个人的身价,要看他的对手;看一个人的底牌,要看他的朋友。明天是世上增值最快的一块土地,因它充满了希望。 第34讲 心下痞证(2) 大家好,我们上课了。我们上次课讲的是心下痞证。所谓心下痞证是指以心下痞这个症状为主证的一组证候,心下痞是一个自觉症状,它是指病人自觉心下,也就是上腹部,也就是胃脘部自觉堵塞胀满不通的一个自觉症状,如果这个证候是以心下痞为主要临床表现,这样的证候我们就把它叫做心下痞证。 中焦是人体的半上半下之枢,心火的下交,肾水的上奉,肺气的肃降,肝气的生发,胃气的降浊,脾气的升清,都要通过中焦,而且中焦胃气对人体的阴阳、气血、水火、气机的升降,有主动的调节和控制作用。 我们上次课把这种中焦对人体的阴阳、气血、水火、气机的升降的主动的调节和控制作用叫做中焦的斡旋作用。 当胃气虚,或者由于邪气的干扰或者既有胃气虚又又邪气的干扰,导致中焦斡旋失司的时候,中焦就会出现枢机不利、气机壅滞,因此就出现了心下痞这样的一个主证。 我们上次课谈到了热痞、谈到了热痞兼阳虚。所谓热痞是无形热邪留扰中焦,干扰了中焦的斡旋机能,使中焦斡旋失司,枢机不利。它的临床表现是“心下痞,按之濡,其脉关上浮”,关脉是候中焦,浮是主热的,这我们在上次课都谈到过了,说明这个心下痞是无形热邪留扰中焦所导致的。它胃虚的情况并不明显。 为什么说心下痞按之濡呢?这是和结胸证,水热互结的热实证相比较、相鉴别的。大结胸证,心下痛,按之石硬而心下痞证是热邪没有和有形的病理产物相结,所以上腹部按之柔软这是和结胸证相鉴别的一个很关键的证候。 无形热邪留扰中焦,干扰了中焦的斡旋机能,出现了心下痞,在治疗上用大黄黄连泻心汤。《伤寒论》中的大黄黄连泻心汤只有大黄和黄连两味药,大黄这个药本来是泻热的,有泻下的作用的,但是在这里要清中焦无形之热的话所以大黄和黄连用开水浸泡,取其寒凉之气来清中焦无形之热,不取其苦涩之味,防止它直下肠胃,这是我们上次课曾经提到的。 这个大黄黄连泻心汤,以及后面我们提到的附子泻心汤中的大黄、黄连、黄芩三个药同用,后世医家就把大黄、黄连、黄芩三个药同用的叫三黄泻心汤。 三黄泻心汤在后世应用的时候治疗胃热的证候,它是比较广范的。比方说胃热引起的口臭,大便干燥、牙龈肿痛、吐血、衄血。如果仅仅是无形热邪留扰中焦的话那用大黄、黄连或者再加黄芩开水浸泡,就可以了,如果伴有大便秘结、口臭、牙龈出血甚至鼻衄等等,你看唐容川的《血证论》里头止血的第一个方子治胃热盛的吐血、衄血的第一个方子就是大黄黄连泻心汤,只不过这个热比较盛,所以他不再用开水浸泡而是水煮以后增强它泻热、凉血、止血的作用。 所以凡是胃热盛的还有有的人胃热盛由于阳明经通过面部总是嘴唇干干的、脸红红的脸总是烘热的,也有人用大黄黄连泻心汤或者用三黄泻心汤,这是我们上次课谈到的第一个证候热痞。 所谓热痞兼阳虚是指既有无形热邪留扰中焦的心下痞,又兼有肾阳不足、表阳不固的恶寒汗出。在这种情况下,只用清热的药可能就会伤肾阳,只用补肾阳的药可能就会助中焦的热邪,所以仲景用附子泻心汤。 所谓附子泻心汤是三黄泻心汤加附子,附子要专门煮取汁来温肾阳以助表阳,三黄开水浸泡取它寒凉之气来清中焦无形之热,这是我们学到的一个很典型的寒热并用的方剂。 我们在讲栀子鼓汤那类方子的时候提到一个栀子干姜汤