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深圳残疾人机动轮椅车备案申请表-深圳残疾人联合会.doc

文档分类：法律/法学 | 页数：约1页举报非法文档有奖

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附件6:深圳市残疾人机动轮椅车备案申请表申请时间:年月日申请单位填写轮椅车名称和技术要求轮椅车技术参数:生产厂家整车外廓尺寸长×宽×高(mm)商标和型号车架编号(样车)是否经过国家或行业检验(报告)□是□否发动机编号(样车)能固定和放置拐杖□能□否整车最大载重(kg)驾驶座位有靠背架和扶手□有□没有燃油牌号机动轮椅车安装有下肢防护装置□有□没有气缸工作容积(ml)轮椅车明显部位有残疾人专用车标志□有□没有最高设计时速(km/h)机动轮椅车的起动、油门、制动由驾驶员上肢操纵□是□不是机动轮椅车颜色说明书□有□没有合格证□有□没有备用工具□有□没有三包手册□有□没有其它申请备案理由申请单位:(盖章)申请人:审批人:日期:日期:备案意见备案结论:GB12995-2006经备案查验:残疾人专用机动轮椅车符合国家机动轮椅车标准(GB12995-2006)(节选)的要求,准予备案。查验人员:________审批:(签名)_______权保部审核:(签名)______(肢残协会)主检:(签名)_______辅具中心说明;备案申请表空白栏目除要求填写具体参数外剩余栏目按车辆情况可填写:能、否、有、无。另交付备案机动轮椅车合格证和说明书复印件各一份

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