生育保险男职工未就业配偶生育待遇申报表参保人姓名社保卡号身份证号联系电话配偶姓名居住地身份证号联系电话申报时需提供的材料原件及复印件(打√)结婚证生育保健服务证出生医学证明住院发票病历复印件医院等级证明配偶户口所在地街道(社区)证明参保单位主管领导意见:签字(盖章)年月日参保单位意见:(盖章)年月日医保经办机构意见:(盖章)年月日单位名称:单位编号:说明:1、本表中“申报时需提供的材料”栏以下内容,均需提供原件及复印件,复印件贴在A4白纸上。2、男职工未就业配偶若享受了新型农村合作医疗、城镇居民医保相关待遇的,不再享受此项待遇。3、请参保单位和社区核实配偶身份为未就业人员,并出具相关证明。4、本表一式两份,参保单位和医保局各留存一份。
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