吸烟情况调查问卷.doc

荿吸烟情况调查问卷蒀螅您好,我是“××”调查组的成员,我们正在做的是有关于居民吸烟情况的调查。调查结果将作为我们研究吸烟情况的重要资料。调查中获得的所有信息都是保密的,被调查人的姓名将不被记录。在回答问卷的过程中,遇到疑问可随时向我们的调查员咨询。希望您支持我们的工作,谢谢!祝您早日康复!节蒂薀请您如实地填写下列空格或在选项字母上打“√”膆羄调查地点:示范医院芁调查表编号:虿性别::______年______月莂月收入:A.<-3000元C.>3000元羀现在居住在哪里???(接下来请您回答12-15题)(接下来请您回答8-11题)?----?------?---?--,您平均一天抽多少支烟?----,您一天最多可抽多少支烟?----,您有多长的烟龄?---!薈祝您早日康复!膅羃芀蚈薆蚄调查员:芃调查日期:螈羆膂肁袈莇备注(不出现于问卷)袄问卷代号A用于肺癌患者的调查,问卷代号B用于非肺癌患者的调查(若问题11或问题15回答A者,应纳入非吸烟者)螀根据日平均烟量(问题8)和该地区居民平均寿命(查询相关资料获得)或者戒烟前日平均烟量(问题13)和戒烟前烟龄(问题15)可估计出非戒烟者、戒烟者一生吸过的总烟量。羈螈节袃羇羅肄学号:0以下无正文仅供个人用于学习、研究;不得用于商业用途。Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;ürdenpersönlichenfürStudien,Forschung,'étudeetlarechercheuniquementàdesfinspersonnelles;merciales. толькодлялюдей,которыеиспользуютсядляобучения,исследованийинед