脑死亡 米勒麻醉学第七版.ppt

米勒麻醉学刘天欣医学的发展改变了死亡的概念和定义,有关死亡的立法也须相应改变。随着复苏和生命支持技术日臻完善、器官移植技术的进步及丧失大脑功能的“活人”日见增多,这个问题越发突出。危重病医学的发展要求神经内科、神经外科和麻醉科的医师必须对死亡做出巧当的诊断。尽管文化背景和宗教信仰的差异会导致对脑死亡的看法差异巨大,并且缺乏全球统一的诊断标准,但脑死亡作为个体死亡观念已被公众广泛接受。作为器官捐献的必要前提,许多国家已对脑死亡提出了建议或已要求立法。1902年,Cushing首次报道,当猴子的颅内压一旦超过动脉血压时,脑循环即告停止。他还报道了一例脑肿瘤患者,在自主呼吸停止使用人工通气使心脏功能延长了23h。1959年,Bertrand等报道了一例中耳炎患者循环衰竭死亡后用机械通气维持了3天。患者在深昏迷之前曾反复抽搐,尸解证实大脑皮层、小脑皮层、基底核区、脑干神经元等广泛坏死,主要是由于人工通气是脑循环已完全停止同年,Mollaret等用类似于现代脑死亡定义的概念首次描述了脑功能丧失。1968年,哈佛大学医学院脑死亡定义审查委员会公布了脑死亡的标准,并提出了“不可逆的昏迷作为新的脑死亡标准”。1976年在英国皇家医学院全体教员会议上首次公布用脑干定义脑死亡。1995年,《脑干死亡诊断标准》文件中推荐使用脑干死亡这一更为准确的术语而不是脑死亡,并给出了死亡的定义,即“死亡是不可逆转的意识功能丧失,并伴有不可逆转的呼吸功能丧失。”脑死亡代表着生物的死亡,而不仅仅是脑的死亡或坏死。生物是活细胞的集合体,而活细胞的几乎题不一定能构成生物体。只有当细胞集合体在调节系统的控制之下时,才能真正算是生物体。脑死亡和心脏死亡的生理学意义在本质上的相同的,两者均代表着控制中心与外周细胞或组织间的联系不可逆的中断,细胞间的功能调节丧失。传统的死亡概念以呼吸和循环功能的停止为基础,因为其接受了一个单纯的非医学概念生命开始于出生后的第一次呼吸,死亡终结于最后一次呼气,最后一次呼气后几分钟内心跳也就停止了。相反,现代脑死亡的概念采用了现代生物科学的结论中枢神经系统是活生物体的控制中心;中枢神经系统功能的消失代表着和谐生命的终结;若无中枢神经系统的控制,生物体只不过是一堆活细胞。多种原因可以引起脑损伤,如脑创伤性损伤、脑血管损伤以及全身缺氧等,这些损伤均能引起脑水肿。脑水肿在开始时是局限性的,随后逐渐波及全脑。由于大脑被颅骨所包裹,脑水肿使脑实质体积增大必然导致颅内压增高,甚至超过动脉血压。当脑循环停止,随之脑实质发生无菌性坏死。在3~5天之内,脑实质液化,被称为“呼吸机脑”。颅内压增高会压迫整个大脑,导致全脑梗死。根据定义,脑死亡是全脑功能不可逆的丧失。然而,“全脑”仅表示大脑所有临床不可逆的丧失,而不是指每个脑神经元功能,也就是通过床边检查就可以诊断。脑包括除脊髓意外的所有中枢神经系统结构。通常认为,脑死亡不包括第2颈髓一下的脊髓,因为他们位于颅腔之外,在脑水肿时未受到压迫。