医疗质量管理规定1.doc

侨润街道社区卫生服务中心医疗质量管理实施方案
总则
第一条:为进一步规范医疗服务行为,提高医疗机构服务质量,保障医疗安全,根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》、《处方管理办法(试行)》、《消毒管理办法》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《病历书写规范》等法律法规及其配套文件,特制定本办法(试行)。
第二条:本办法适用于中心所有科室。
第三条:医生、护士需取得相应的执业资格并经卫生行政主管部门注册后方可上岗,并在注册的执业范围内开展执业活动。其他专业的医务人员需按相关法律法规的规定取得相应的上岗资格。
第四条:医务人员在执业活动中要严格遵守各种法律、法规、规章和技术操作规范。
第五条:医疗机构应当对其医务人员进行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的培训和继续医学教育、职业道德教育,要重点加强基础医疗和护理质量管理,强化“三基、三严”训练,医务人员要积极参与各类学。
第六条:医疗机构应当制定防范、处理医疗事故的预案,预防医疗事故的发生,减轻医疗事故的损害。
第七条:医师在诊疗活动中要严格按规定履行必要的告知义务,执行知情同意制度,要关心、爱护、尊重患者,保护患者的隐私。
分则
第八条:严格执行首诊负责制和岗位责任制。凡医生接诊的病人,必须实行首诊负责制,交接班要签字,未交班签字所发生的一切后果在责任人认定模糊时由首诊医生负责。严格把握转诊指征,对不能处理或处理条件不成熟的要及时转诊,在转诊前应组织院内会诊并经业务院长或医疗组长同意后方可转诊,转诊时要做好各种记录,该护送的必须护送,有条件的可提前与上级医疗保健机构联系,尽量保证转诊安全。
第九条:对急危重症病人,要及时进行急会诊,或临时成立抢救小组负责抢救工作,并按时认真做好急危重症病人的抢救等各种记录;对疑难病人(入院3-5天诊断不明确的或治疗不显效者)要及时组织院内外会诊或转往上级医疗机构救治。院内急会诊到位时间≤10分钟,急诊留观时间≤48小时。
第十条:手术实行分级管理制度,原则上住院医师独立完成一类手术,可在上级医师的指导下完成二类手术,主治医师独立完成二类手术,可在上级医师的指导下完成三类手术。除门诊小手术外的手术病人手术前必须组织会诊(会诊人员至少要包括参加手术的所有医生、护理和麻醉医生),手术中发现与术前诊断不符或其他异常情况应立即再告之实行再签字制度。切除的标本要及时送检(拒检者除外,但要签字为据),无条件送检的要用95%酒精浸泡保留72小时。
第十一条:抗菌药物要严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定使用,提倡单独使用,慎用二联抗生素;严格掌握激素使用指征,不得滥用激素;在临床用药时,能口服给药的不肌肉注射给药,能肌肉注射给药的不静脉给药。
第十二条:医师在临床工作中须按《病历书写规范》的要求及时、规范地书写各种记录。对住院病人要坚持二级查房制度(无上级医师的单位可由业务院长或医疗组长组织开展二级查房)并详细地书写二级查房住院病程记录,病人出院后,病历应于一周内评审并整理归档,归档病历要有专人保管。卫生院将结合半年医疗质量督查和年终检查抽取一定比例的病历,逐步建立住院病历院级评审制度。
第十三条:死亡病历讨论要在患者死亡一周内(尸体解剖除外)由业务院长(无业务院长或业务院长外出可由医疗组长代替)组织召开,院内医疗力量薄弱不能达到讨论效果时可申请上级医院相关医疗业务人员参与讨论,并及时、规范地书写详细的死亡病历讨论记录。
第十四条:门诊登记书写要详细,字迹要清楚,项目填写要齐全(对于传染病人或疑似传染病人要按照疫情管理的要求填写详细的现居住地地址,对于14岁以内的儿童要记录家长或监护人的姓名)。
第十五条:医师处方要严格遵照《处方管理办法(试行)》的各项规定,分色使用,门诊、住院分开,项目填写完整,每张处方药物不超过5种(中药饮片除外),西药、中成药、中药饮片要分别开具处方,药品名称、规格、剂量、用法、用量要准确规范,签全名。医师处方和药剂人员调剂处方均应当遵循安全、有效、经济的原则。药剂人员在调剂处方时必须按要求做到“四查十对”(查处方,对科别、姓名、年龄;查药品,对药名、规格、数量、标签;查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;查用药合理性,对临床诊断),对于处方用药的适宜性要进行审核,认为存在用药安全问题时应立即告知处方医师,请其签字确认或重新开具处方后方可调剂,完成处方调剂后应当在处方上签全名。
第十六条:医师在诊疗活动中要根据诊疗常规合理检查,为诊断和鉴别诊断提供必要的依据。除常规检查、健康体检外100元以上的检查项目阳性率不得低于50%。
第十七条