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医保定点医疗机构申请书.doc

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定点医疗机构申请书申请单位申请时间石家庄市劳动和社会保障局印制单位名称机构代码法人代表所有制形式机构类别医院等级邮政编码单位地址基本医疗保险管理部门执业许可证号联系人联系电话单位开户银行银行帐号卫生技术人员构成小计高级职称中级职称初级职称医生护士医技人员其他人员合计科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数申请内容(申请单位印章)法人代表签字: 年月日部门审查意见社会保险行政年月日

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