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PPH术后吻合口狭窄的原因,预防与处理
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【关键词】 PPH术后吻合口狭窄
PPH全称吻合器痔上黏膜环形切除钉合术。其手术原理是基于痔的现代概念。即“肛垫”下移学说,是意大利学者longo[1]等人提出的一种痔的治疗方法。其将齿线上的直肠黏膜和黏膜下层环形切除1圈,使下移的肛垫上移,痔回缩,同时减少了痔的血液供应,使痔体萎缩。该术式的优点是保持了肛管的正常解剖结构和功能,由于吻合口位于齿线上,肛管无伤口而减轻了患者的术后疼痛。然而,术后吻合口狭窄乃PPH术后并发症之一。℅[2],且大都发生在术后100 d之内。笔者在2006年3月至2009年3月的3年时间里,采用PPH术对964例痔以及直肠黏膜内脱垂的患者施行治疗,其中发生吻合口狭窄的患者有15例,现就其产生的原因以及预防与处理报告如下。
1 临床资料
采用PPH术对964例痔及直肠黏膜内脱垂的患者施行治疗,其中男474例,女490例。年龄在22~84岁,。病程2~20年。
964例患者术后随访,在3个月内,发生吻合口狭窄15例。其中男6例,女9例。瘢痕体质者2例。有硬化剂注射史者3例。术中有活动性出血而多次缝扎止血者6例。术后吻合口感染者1例。术后直肠指诊,吻合口位置过低伴有明显疼痛者3例,位置过高2例。严重狭窄者(食指尖通过困难)5例,轻度狭窄者(仅有排便费力,排便不顺畅感,直肠指诊吻合口可触及不同程度的瘢痕)10例。
3例轻症患者采取气压水囊扩肛治疗[3]。7例轻症但可触及狭窄环的患者以及5例严重狭窄的患者采用吻合口挂线治疗。症状均明显缓解或消失。随访1年,无狭窄症状再出现。
2 本组15例吻合口狭窄的特点
(1)主要发生在术后3个月内,术后1年后很少出现。(2)吻合口狭窄的程度不一,轻者仅排便不畅,指诊仅触及吻合口有瘢痕。重者出现排便困难便条变细,有男患者出现尿道排出前列腺液的情况(本组1例男性患者用力排便时出现尿道滴白现象,考虑为粪便压迫前列腺所致)。严重者指诊通过一食指尖困难。
3 原因分析
PPH术后吻合口狭窄发生的原因主要有以下几个方面:(1)患者瘢痕体质。本组15例患者中有2例是瘢痕性体质引起的狭窄。(2)患者既往有硬化剂注射史及内痔手术史。二者均可造成黏膜下的瘢痕增生及狭窄。(3)患者术后未进食纤维素饮食,排便久不成形而丧失手术初期自身排便对吻合口的机械性扩张作用。(4)术中吻合口位置过高不在同一平面上或位置过低[3]。位置过高接近直肠壶腹部从而增加了狭窄的发生几率。位置过低损伤部分肛管皮肤引起术后疼痛进而造成术后肛门狭窄[3]。(5)荷包缝合过深,达到肌层,术后易形成瘢痕环造成狭窄。(6)术中出血缝扎组织过多过深,缝扎点过多,会使吻合口瘢痕狭窄出现的几率增加。(7)术后感染,炎性水肿等导致狭窄的症状出现。,直肠狭窄患者术后疼痛的发生率明显高于其他患者,而且这种疼痛可通过使用抗生素缓解[4]。这说明感染是引起术后狭窄的原因之一。
4 PPH术后吻合口狭窄的预防
吻合口狭窄的预防非常重要,要做到预防重于治疗。(1)严格掌握手术适应证。对有硬化剂注射史及肛肠疾病手术史的患者要慎用PPH