留置导尿管相关泌尿道感染目标性监测登记表.doc

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莱芜市人民医院留置导尿管相关泌尿道感染目标性监测登记表3 莱芜市人民医院导尿管相关尿路感染目标性监测登记表一、基本资料科室姓名性别年龄岁住院号床号入院日期: 年月日床锌蔫共疚碳侄糠锈兜淤龚岿铅晓关出坯整籽藤磕了埔圭旅瞻葡真罩恫滥公阀颂获僳募蛤束睛肖膨渗渐壮吧疽发稻盒殃邻士驶户尝帆久涯鹿蛙漏押
导尿管相关尿路感染目标性监测登记表
一、基本资料
科室         姓名            性别       年龄     岁   住院号          床号     
入院日期:      年       月     日            出院日期:       年      月      日
留置尿管日期:      年     月    日          拔管日期:       年      月      日
入院诊断:                                                                     
插管类型:乳胶导尿管□   橡胶导尿管□膀胱造瘘导尿□   抗返流导尿管□其他
集尿袋类型:普通集尿袋□    精密集尿袋□    主管医生               
导尿管更换频率:1次/□周    集尿袋更换频率:1次/□
尿道口清洁:频次:      次/日   清洁方法:                                      
二、留置尿管原因(主管医生填写)
、休克需监测尿量□   □   □  □
□    、盆腔器官手术□   □   :□            
三、监测资料
是否发生尿管堵塞:○1否□        ○2是□  处理方法:                             
膀胱冲洗:否□   是□  冲洗频次:     次/日  膀胱冲洗品种:                     
抗菌药物使用种类、剂量、天数:
四、医院感染资料(主管医生填写,院感科核查)
医院感染:是□    否□         感染日期:     年    月    日
感染依据:                                                 
         
                                                       
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