2014年补偿方案2.doc

通辽市新型农村牧区合作医疗2014年统筹补偿方案为贯彻落实卫生部财政部关于《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》(卫农卫发〔2011〕52号)、《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》(卫农卫发〔2012〕28号)、国家发展改革委卫生部财政部人力资源社会保障部民政部保监会关于《开展城乡居民大病保险工作指导意见》(发改社会[2012]2605号)、卫生部保监会财政部等《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》和《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗管理办法》(〔内蒙古自治区人民政府令〕第194号)、自治区卫生厅关于《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗盟市级统筹指导意见》(内卫发〔2010〕74号)、自治区民政厅财政厅保障厅卫生厅关于《关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的通知》(内民政社救[2012]113号)、《自治区民政厅、财政厅、人力资源和社会保障厅、卫生厅、医改办印发“关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见的通知”》(内民政社救[2013]210号)、内蒙古自治区财政厅人力资源和社会保障厅卫生厅保监局转发《<财政部人力资源和社会保障部卫生计生委保监会关于利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买城乡大病保险财务列支办法>的通知》(内财社[2013]1046号)、自治区卫生厅关于《转发国家卫生计生委财政部关于做好2013年新型农村合作医疗工作的通知》(内卫发〔2013〕72号)及通辽市人民政府关于《通辽市新农合基金管理暂行办法》、《通辽市人民政府关于印发通辽市新型农村牧区合作医疗市级统筹实施方案的通知》(通政字[2011]352号)、通辽市卫生局财政局发改委关于《通辽市新型农村牧区合作医疗商业医疗保险实施方案》(通卫字[2013]250号)和2013年全区新农合工作会议精神,结合我市实际,制定通辽市2014年新型农村牧区合作医疗统筹补偿方案。一、基本原则1、以大病住院治疗补偿为主,实行门诊统筹,兼顾受益面,兼顾特殊/重大疾病救助,努力提高受益水平。2、新型农村牧区合作医疗实行市级统筹,新农合市级统筹实行“六统一”,即:统一筹资标准、统一组织管理、统一基金管理、统一补偿政策、统一服务监管、统一信息管理。3、引入竞争机制,以购买服务的方式引入中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司参与通辽市新农合经办服务,严格规范新农合商业保险工作,提升经办服务水平,满足参合农牧民差异化医疗保障需求,促进多层次医疗保障体系建设。根据通辽市卫生局财政局发改委关于《通辽市新型农村牧区合作医疗商业医疗保险实施方案》(通卫字[2013]250号)及通辽市卫生局与中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司签订的《通辽市新型农村牧区合作医疗商业医疗保险合作协议书》规定,现行商业保险公司承担的保险责任延至2014年2月28日;2014年3月1日后,根据测算、考核和总结,通辽市卫生局将与中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司签订2014年度《通辽市新型农村牧区合作医疗商业医疗保险合作协议书》,中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司按2014年度《通辽市新型农村牧区合作医疗商业医疗保险合作协议书》承担保险责任。4、贯彻落实《通辽市新农合基金管理暂行办法》,强化新农合基金规范管理,全市统筹管理新农合基金,建立新农合市级统筹基金专户(储存户和支出户),实行新农合基金专户储存、封闭运行、管用分开。5、做好新农合基金预决算,按照以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余的原则,确保新农合基金安全有效运行。要防范基金风险,提高使用效率,预留当年新农合基金的10%作为风险基金,新农合基金年度结余不应超过当年筹资总额的15%,累计结余不应超过当年筹资总额的25%。各旗县市区新农合基金支出不得超过当年本辖区新农合基金筹资总额的90%。要在保证参合农牧民合理补偿支出的基础上,建立基金运行状况分析和风险预警机制,既要防止基金超支,又要避免过度沉淀,造成资金闲置,影响参和农牧民受益水平。6、继续开展支付方式改革。以按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付(总额控制)等支付方式继续开展新农合支付方式改革,控制医药费用不合理增长,以支付方式改革做为加强费用控制和规范定点医疗机构服务质量的突破口,在支付方式改革工作中既要发挥好定点医疗机构的积极性,又要维护好参合农牧民的健康权益,要强化管理措施,防止定点医疗机构有意减少诊疗服务和项目,降低服务(医疗)标准和质量,防止定点医疗机构推诿病情复杂病人或放宽诊断、住院标准等行为,要跟踪按支付方式改革方案核销医药费的患者群体,进行满意度调查,保护好参合农牧民的利益。二、加强宣传,提高参合率(一)加大宣传力度各地要重视并加强对《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗管理办法》的宣传,尤其要注重筹资期间对农牧民的动员和宣传,采取群