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弥漫性血管内凝血研究现状弥漫性血管内凝血(Disseminatedintravascularcoagulation,DIC)是一种由多种基础病变所致的临床综合征,以全身凝血系统的激活、纤溶系统的紊乱、纤维蛋白沉积及多器官内微血栓形成等为特征,最终可出现广泛出血和多器官功能衰竭(andysfunctionsyndrome,MODS)。感染、肿瘤、创伤、病理产科、严重肝病等是常见的病因,该病预后差,死亡率高,属临床重症。近年来,人们对DIC的发病机制及诊治有了新的认识和更深入的了解,现综述如下。一、DIC的发病机制既往将DIC的启动机制重点放在“内源性凝血途径”上,近年的研究则认为“外源性凝血途径”主导了凝血系统的激活,而“内源性凝血途径”可能更多地在DIC的进展及纤溶激活中发挥作用。人体的各组织、器官(如内皮细胞、白细胞、肺、脑、胎盘等)内广泛存在着组织因子(TF),即凝血因子Ⅲ,当各种病因致组织、血管损伤及白细胞激活后释放大量组织因子入血,凝血因子Ⅲ通过激活Ⅶ因子而启动了外源性凝血途径。在灵长类动物的实验中,抗组织因子单克隆抗体和抗因子Ⅶa可完全抑制脓毒症或内毒素引起的DIC过程并降低其死亡率;另一方面,在动物实验与临床试验中,基因重组的组织因子途径抑制物(TFPI)可减轻脓毒症DIC的病理损伤并降低死亡率,它是外源性凝血途径的主要抑制剂。相反,在内毒素血症或给志愿者注入内毒素后没有接触系统即内源性凝血途径的活化,抑制接触因子也不能预防凝血的过程。上述研究表明,DIC的凝血活化主要是由外源性凝血途径介导的,而接触系统不起主要的作用。虽然TF和外源性凝血途径在DIC的启动中扮演了重要角色,但凝血酶的持续产生和弥散尚须依赖于其他因素的作用:内源性凝血途径的激活使凝血酶得以持续生成,继而导致了内生性抗凝因子(如抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S、TFPI)的大量消耗,带阴电荷的磷脂表面的暴露增加亦推动了凝血过程的发展。二、DIC与多器官功能障碍创伤后危重患者发生DIC引起出血的特征是凝血途径的激活,加速了凝血因子和血小板的消耗、生理性抗凝途径的抑制和纤溶系统的损害。随着纤溶系统的损害,凝血过度激活导致了纤维蛋白的生成和沉积,在不同的脏器引起微血管血栓,易发生MODS。近年来观察认为,除了因为弥漫性纤维蛋白沉积引起缺血器官功能障碍外,DIC还通过凝血和炎症途径之间的相互作用引起器官衰竭。DIC在创伤患者MODS的发病机制中有重要作用,因此认为DIC通过严重的出血和器官衰竭明显地影响着创伤患者的病死率。在DIC中微血管内大量的闭塞性血栓引起缺氧,导致DIC患者的MODS和死亡。Taylor等证实在DIC时伴随有激活部位的FXa受抑制,使止血反应被抑制,但并不能避免器官衰竭和死亡,认为自身纤维蛋白的形成不会完全影响DIC的结局。近年来的实验提出,凝血和纤溶链中的蛋白酶除了止血作用外,还通过蛋白酶和蛋白酶激活的受体介导细胞内信号传导和调节免疫炎症反应。凝血和炎症之间的相互作用促进组织损伤和器官功能障碍的形成,特别是凝血蛋白酶活化的受体-1(PAR-1)系统在炎症内皮细胞损伤中,通过促炎细胞因子和黏附分子表达而起着重要作用,提示炎症反应通过炎症和凝血途径的相互作用是创伤后DIC患者发生MODS的关键。促炎因素与机体相互作用产生细胞因子与炎症介质,使炎症反应加剧。同时这种失控