风寒感冒和风热感冒的诊断与合理用药.doc

风寒感冒和风热感冒的诊断与合理用药王诗源诊疗病例记录2014年12月26日9:50姓名:刘某出生地:山东济南性别:女职业:学生年龄:15岁民族:汉族婚况:未婚主诉:恶寒发热2天现病史:患者2天前因受凉,出现恶寒发热症状,-℃,晚上服用布洛芬退热后,体温降至正常,并服用三九感冒冲剂等药物治疗,至夜间12点,体温回升至38度,又服用布洛芬胶囊退热,并加服阿莫西林片,第二天上午体温正常,但鼻塞,咳嗽,头疼等症状仍在,℃,为求进一步系统治疗,入我院病区。现症见:发热,咳嗽,咳痰,痰白质稀量可,不易咯出,咽干咽痛,纳眠差,二便调。既往史:否认高血压病,冠心病,糖尿病等慢性病病史:否认肝炎,结核等传染病病史:自述8个月前外伤致肋骨骨折,已愈,否认手术及输液史:否认药物及食物过敏史,预防接种史随当地。个人史、月经及婚育史、家族史:生于济南,久居济南,生活及居住条件可,否认疫术疫区接触史,无烟酒等不良嗜好。适龄婚育。未婚未育,否认家族性遗传病史。中医望、闻、切诊:恶寒重,发热轻,无汗,头痛,肢节酸疼,鼻塞声重,时流清涕,喉痒,咳嗽,痰吐稀薄色白,舌苔薄白,脉浮或浮紧。入院体格检查:℃,P75次/min,R23次/min,BP102/72mmHg。患者青年女性。神志清,精神可,发育正常。营养良好,自主体检,检查合作。全身皮肤及黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未及肿大。透露五官端正,双眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等,对光反射灵敏。耳鼻通畅无异常分泌物,口唇无紫,咽部充血,扁桃体不大,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无怒张,胸廓对称无畸形,触觉语颤正常,双侧对称,扣诊清音。听诊双肺可闻及哮鸣音。心率75次/分。律齐,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂合,腹软,未及包块,无压痛及反跳痛。肝脾胃下未及。肝肾区无叩痛,墨菲氏症(一),移动性(一)。脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。生理反射正常存在,病理反射未引出。辅助检查:血常规示:血红蛋白126g/L、×1012/L,×109/L,×109/L,×109/L。胸片示:两肺纹理增多。ECG:正常。入院诊断:西医诊断:上呼吸道感染中医诊断:感冒(风寒感冒)本病例临床特点:(1)有明显的外感风寒病因(2)患者2天前因受凉,出现恶寒发热症状,-℃,晚上服用布洛芬退热后,体温降至正常,并服用三九感冒冲剂等药物治疗,至夜间12点,体温回升至38度,又服用布洛芬胶囊退热,并加服阿莫西林片,第二天上午体温正常,但鼻塞,咳嗽,头疼等症状仍在,℃,前来就诊。现症见:发热,咳嗽,咳痰,痰白质稀量可,不易咯出,咽干咽痛,纳眠差,二便调。(3)℃;血常规示:血红蛋白126g/L、×1012/L,×109/L,×109/L,×109/L。根据上述特点,可诊断为感冒(风寒感冒)鉴别诊断:根据初步诊断,结合临床资料应与以下疾病相鉴别:治疗:治法:辛温解表,宣肺散寒。方药:荆防败毒散。荆芥12g防风10g麻黄12g杏仁15g白芷12g羌活12g薄荷12g炙甘草12g桔梗12g玄参12g麦冬12g射干15g牛蒡子12g赤芍15g丹皮12g三副,水煎