风寒感冒和风热感冒的诊断与合理用药.doc

风寒感冒和风热感冒的诊断与合理用药
王诗源
诊疗病例记录2014年12月26日9:50
姓名:刘某出生地:山东济南
性别:女职业:学生
年龄:15岁
民族:汉族
婚况:未婚
主诉:恶寒发热2天
现病史:患者2天前因受凉,出现恶寒发热症状,-℃,晚上服用布洛芬退热后,体温降至正常,并服用三九感冒冲剂等药物治疗,至夜间12点,体温回升至38度,又服用布洛芬胶囊退热,并加服阿莫西林片,第二天上午体温正常,但鼻塞,咳嗽,头疼等症状仍在,℃,为求进一步系统治疗,入我院病区。
现症见:发热,咳嗽,咳痰,痰白质稀量可,不易咯出,咽干咽痛,纳眠差,二便调。
既往史:否认高血压病,冠心病,糖尿病等慢性病病史:否认肝炎,结核等传染病病史:自述8个月前外伤致肋骨骨折,已愈,否认手术及输液史:否认药物及食物过敏史,预防接种史随当地。
个人史、月经及婚育史、家族史:生于济南,久居济南,生活及居住条件可,否认疫术疫区接触史,无烟酒等不良嗜好。适龄婚育。未婚未育,
否认家族性遗传病史。
中医望、闻、切诊:恶寒重,发热轻,无汗,头痛,肢节酸疼,鼻塞声重,时流清涕,喉痒,咳嗽,痰吐稀薄色白,舌苔薄白,脉浮或浮紧。
入院体格检查:T ℃,P 75次/min,R 23次/min,BP102/72mmHg。患者青年女性。神志清,精神可,发育正常。营养良好,自主体检,检查合作。全身皮肤及黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未及肿大。透露五官端正,双
眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等,对光反射灵敏。耳鼻通畅无异常分泌物,口唇无紫,咽部充血,扁桃体不大,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无怒张,胸廓对称无畸形,触觉语颤正常,双侧对称,扣诊清音。听诊双肺可闻及哮鸣音。心率75次/分。律齐,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂合,腹软,未及包块,无压痛及反跳痛。肝脾胃下未及。肝肾区无叩痛,墨菲氏症(一),移动性(一)。脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查:血常规示:血红蛋白126g/L、×1012/L,×109/L,×109/L,×109/L。
胸片示:两肺纹理增多。
ECG:正常。
入院诊断:西医诊断:上呼吸道感染
中医诊断:感冒(风寒感冒)
本病例临床特点:
(1)有明显的外感风寒病因
(2)患者2天前因受凉,出现恶寒发热症状,-℃,晚上服用布洛芬退热后,体温降至正常,并服用三九感冒冲剂等药物治疗,至夜间12点,体温回升至38度,又服用布洛芬胶囊退热,并加服阿莫西林片,第二天上午体温正常,但鼻塞,咳嗽,头疼等症状仍在,℃,前来就诊。现症见:发热,咳嗽,咳痰,痰白质稀量可,不易咯出,咽干咽痛,纳眠差,二便调。
(3)℃;血常规示:血红蛋白126g/L、×1012/L,×109/L,×109/L,×109/L。
根据上述特点,可诊断为感冒(风寒感冒)
鉴别诊断:根据初步诊断,结合临床资料应与以下疾病相鉴别:
治疗:治法:辛温解表,宣肺散寒。
方药:荆防败毒散。
荆芥12g 防风10g 麻黄12g 杏仁15g 白芷12g 羌活12g 薄荷12g 炙甘草12g
桔梗12g 玄参12g 麦冬12g 射干15g 牛蒡子12g 赤芍15g 丹皮12g
三副,水煎服,日一剂
患者自述服药后,遍身汗出,体温正常,头身疼痛症解除,咳嗽,鼻塞流涕症状减轻,咽部充血疼痛症状明显好转。嘱其多饮热水。
讨论
感冒,俗称伤风,是感触同邪或时行病毒,引起肺卫功能失调,出现鼻塞,流涕,喷嚏,头痛,恶寒,发热,全身不适等主要临床表现的一种外感病。
感冒的发病在外感病中占首位,是最常见的一种。一年四季均可发病,以冬、春季节为多。本病不仅与咳嗽的发生、发展及慢性咳喘的急性发作关系密切,而且与心悸、胸痹心痛、水肿、痹病等多种疾病的病情发展与恶化有关。对小儿、老年体弱者威胁最大。尤其是时行感冒,常暴发流行,迅速传染,急骤起病,症状严重,甚至导致死亡,须积极防治。中医药对普通感冒和时行感冒均有良好疗效,对已有流行趋势或有流行可能的地区、单位,选用相应中药进行预防和治疗,可以收到显著的效果。
早在《内经》已认识到感冒主要是外感风邪所致。《素问·骨空论》说:“风者百病之始也,??风从外入,令人振寒,汗出,头痛,身重,恶寒。”《》所论中风、伤寒之桂枝、麻黄两个汤证,实质包括感冒风寒的轻重两类证候。若从具有较强传染性的时行感冒