风寒感冒和风热感冒诊断与合理用药.docx

风寒感冒和风热感冒的诊断与合理用药
王诗源
诊疗病例记录 2014年 12月 26日 9：50
姓名：刘某 出生地：山东济南
性别：女 职业 :学生
年龄： 15岁
民族：汉族
婚况：未婚
主诉：恶寒发热 2 天
现病史：患者2天前因受凉，出现恶寒发热症状，-394C，晚上服 用布洛芬退热后，体温降至正常，并服用三九感冒冲剂等药物治疗，至夜间 12 点，体温回升至 38 度，又服用布洛芬胶囊退热，并加服阿莫西林片，第二天上 午体温正常，但鼻塞，咳嗽，头疼等症状仍在，下午体温又升至 ，为求进
一步系统治疗，入我院病区。
现症见： 发热，咳嗽， 咳痰，痰白质稀量可， 不易咯出， 咽干咽痛， 纳眠差， 二便调。
既往史： 否认高血压病，冠心病，糖尿病等慢性病病史：否认肝炎，结核等 传染病病史：自述 8 个月前外伤致肋骨骨折，已愈，否认手术及输液史：否认药 物及食物过敏史，预防接种史随当地。
个人史、月经及婚育史、 家族史：生于济南， 久居济南， 生活及居住条件可， 否认疫术疫区接触史，无烟酒等不良嗜好。适龄婚育。未婚未育，否认家族性遗 传病史。
中医望、闻、切诊：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸疼，鼻塞声重， 时流清涕，喉痒，咳嗽，痰吐稀薄色白，舌苔薄白，脉浮或浮紧。
入院体格检查：T C，P 75 次/min，R 23 次/min，BP102/72mmHg 患者青年女性。神志清，精神可，发育正常。营养良好，自主体检，检查合 作。全身皮肤及黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。透露五官端正，双 眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等，对光反射灵敏。耳鼻通畅无异常分泌物，口唇无 紫，咽部充血，扁桃体不大，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张，胸廓对称 无畸形，触觉语颤正常，双侧对称，扣诊清音。听诊双肺可闻及哮鸣音。心率 75 次/分。律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂合，腹软，未及包块，
无压痛及反跳痛。 肝脾胃下未及。 肝肾区无叩痛， 墨菲氏症 （一），移动性（一）。 脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射正常存在，病理反射未引出。
辅助检查：血常规示：血红蛋白126g/L、 X 1012/L,
X 109/L， X 109/L， X 10九。 胸片示：两肺纹理增多。
ECG正常。
入院诊断 : 西医诊断： 上呼吸道感染
中医诊断： 感冒（风寒感冒）
本病例临床特点：
（1 ）有明显的外感风寒病因
（2） 患者2天前因受凉，出现恶寒发热症状，体温 -394C，晚上服用
布洛芬退热后， 体温降至正常， 并服用三九感冒冲剂等药物治疗， 至夜间 12 点， 体温回升至 38 度，又服用布洛芬胶囊退热，并加服阿莫西林片，第二天上午体 温正常，但鼻塞，咳嗽，头疼等症状仍在，下午体温又升至 ，前来就诊。
现症见：发热，咳嗽，咳痰，痰白质稀量可，不易咯出，咽干咽痛，纳眠差，二 便调。
（3） ;血常规示：血红蛋白 126g/L、 X 1012/L,白 X 109/L， X 109/L， X 109/L 0
根据上述特点，可诊断