血透患者登记及病历管理制度.doc

血透患者登记及病历管理制度.doc血透患者登记及病历管理制度1、 科室配备电脑及上网条件,按要求进行病例信息报送,如实登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。2、 保证血透病历的完整性,1份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血液透析记录单、病程小结记录、化验黏贴单、谈话签字单。3、 血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查,血透前必须签署血液透析治疗知情同意书,8小时内必须书写首次透析病程记录,以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录,至少每月小结1次,保留黏贴门诊血透病人的各种化验检查单,用药单要体现出治疗方案,如透析处方、病人的饮食、长期用药,治疗方案有更改时要随时记录。4、 血透医师、护士必须按要求认真完整填写血液透析记录单。透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。5、 长期血透病人的病历资料每年整理归档一次。病历资料存放在血透室资料间,血透病历保存30年。6、 科室成立血透病历质控小组,每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、规范性进行检查,并进行相应整改。血液透析患者质控检查表患者姓名: 住院\门诊号:主管医师: 上级医师:血液透析患者缺透析病历扣20分未在8小时内完成首次病程记录扣10分首次病历填写缺项扣2分/项透析记录不完整,缺项扣2分/项化验结果未记录扣10分/次用药情况未记录扣10分/次无知情同意书扣10分/次知情同意书缺患方签字扣10分/次首次病程记录缺上级医师签名(科主任)扣2分/次输血病人无输血治疗知情同意书扣10分输血治疗知情同意书填写不全扣2分/项输血治疗知情同意书缺患方签字扣10分无特殊检查、特殊治疗同意书扣10分特殊检查、特殊治疗同意书缺患方签字扣10分特殊检查、特殊治疗同意书缺项扣2分/项所有知情同意书无医方签字扣2分/项非患者本人签名同意书无授权委托书扣10分备注:总扣分:检查人员: 检查日期:血液透析病人首次透析病程日志姓名 性别 年龄 病历编号 住院日期 出生日期 身份证号 血型—家庭住址 邮编 联系电话 工作单位 报销方式 口费/职工医保/保险/居民医保/英它肾脏病史原发疾病慢性肾炎(病理为 /不详)/慢性肾盂肾炎/慢性间质性肾炎/RPGNI-II-III-IV-V/多囊肾/梗阻性肾病/原发性小血管炎/SLE/SS/高血压肾损害/糖尿病肾病/不详/其它首次发病症状 首次发病时间 ;发现肾功能不全时间 ;首次透析日期 现病史: 目前食欲 睡眠 尿量 ml/d夜尿多( ”不多大便 出血倾向无/有T皮肤/黏膜(结膜/鼻腔/口腔)/咯血/呕血/便血/尿血T描述 病史心血管疾病史无/有T冠心病(心绞痛/心肌梗塞/心律失常/其它: )充血性心力衰竭/风湿性心脏病( )其它( )T目前服药名称/未服药高血压病史无/有T肾性/原发性/其它( )T首发时间 T目前服药名称 /未服药T近二周血压脑血管疾病史无/有TTIA( 年)/脑血栓( 年)/脑溢血(年)/其它( )糖尿病史无/有TI型/II型T发病吋间 日前用药 近期血糖肝炎病史无/有THAV/HBV/HCV/HDV/HEVT发病时间 转归(痊愈/未愈) 其他疾病史无/有―( )过敏史药物无/有(其它 婚姻状况未婚/已婚/离异/丧偶子女无/有儿()女()月经史 绝经无/有 年 家族史无特殊/髙血压( )肾病史( )其它体检:BP mmHg,HR