青少年烟草流行调查问卷.doc

□□□监测点编码□□学校编码□年级□□个人编码省(区、市)_______________县(市、区)_______________学校名称:__________________所在年级:__________________所在班级:__________________调查员签名__________________调查日期___________________质控员签名__________________质控日期___________________你好!国家卫生与计划生育委员会正在开展全国青少年吸烟相关行为调查,你被选中参加本次调查。调查采用不记名方式,你的回答结果将严格保密,包括对你的同学、老师和家长。你的参与对我们了解真实的情况非常重要,问题的答案没有对错之分,我们只使用汇总信息,不会使用你个人的信息。调查结果将被作为制定卫生相关政策的重要依据。你若同意参加本次调查,请自己填写问卷内容;若不同意参加,可将空白问卷交回。感谢你的配合和支持!填写说明:.不必在问卷上写自己的名字。.答案与成绩无关,同学间不必商量。.回答问题前请认真阅读每个问题。.请根据自己的真实情况回答。.你的回答是保密的,老师和家长不会知道你的答案。.每个问题只能选择一个答案,请将你答案的数字填写在题号前的括号内。首先我们会询问你几个关于你个人基本情况的问题。(),请回答周岁?①11岁及以下②12岁③13岁④14岁⑤15岁⑥16岁⑦17岁及以上()①男②女()①初中一年级②初中二年级③初中三年级(),你有多少可以自己支配的钱(不管你怎么花)?①我通常没有钱②少于或等于10元③11~20元④21~30元⑤31~40元⑥41~50元⑦超过50元下面的问题是关于你使用烟草的情况。(),即使是一、两口?①是②否()(请回答周岁)?①我从未尝试过吸烟②7岁或以下③8岁或9岁④10岁或11岁⑤12岁或13岁⑥14岁或15岁⑦16岁或以上(),你有几天吸过卷烟?①0天②1-2天③3-5天④6-9天⑤10-19天⑥20-29天⑦30天()。你通常每天吸多少支卷烟?①在过去30天里我没有吸过卷烟②每天少于1支③每天1支④每天2-5支⑤每天6-10支⑥每天11-20支⑦每天吸超过20支()(水烟、雪茄、烟斗等)?①是②否(),你是否使用过卷烟以外的其他烟草产品(如水烟、雪茄、烟斗等)?①是②否()?(只能选一个答案)①我不吸烟②在家③在网吧④在学校⑤在朋友家⑥在社交活动时⑦在餐馆⑧在其他场所()?①我不吸烟②不,我没有早晨醒来后就吸烟,也没觉得醒来后的的第一件事就是想吸烟③是的,我有时候早晨醒来后就吸烟,或者有时觉得醒来后的的第一件事就是想吸烟④是的,我总是早晨醒来后就吸烟,或者总是觉得醒来后的的第一件事就是想吸烟(),那种感觉让你很难置之不理?①我从不吸烟②我吸完烟后从未有强烈的渴望再次吸烟③60分钟内④1-2小时⑤2-4小时或者更长时间⑥4小时以上,但小于24小时⑦1-3天⑧4天或者更长时间()(如鼻烟、嚼烟等)?①是②否(),你是否使用过任何种类的无烟烟草产品(如鼻烟、嚼烟等)?①是②否下面的问题是询问你对于戒烟的感觉。()?①我从不吸烟②我现在不吸烟③是④否(),你是否尝试过戒烟?①我从不吸烟②我过去12个月内没有吸过烟③是④否()?①我从不吸烟②我现在不吸烟③是④否()(只能选择一个答案)①我从不吸烟②是的,来自于有组织的戒烟活动或专业人员③是的,来自于朋友④是的,来自于家人⑤是的,来自于有组织的戒烟活动或专业人员,同时也来自朋友或家人⑥没有下面的问题询问你关于二手烟暴露的情况(),当你在家时,有多少天在你家里有人吸烟?①0天②1-2天③3-4天④5-6天⑤7天(),当你在任何家庭以外的封闭的公共场所时(如教学楼、会场、体育馆、网吧、商店、餐馆、商场、电影院等),有几天有人在那里吸烟?①0天②1-2天③3-4天④5-6天⑤7天(),当你在任何室外的公共场所时(如操场、人行道、车站、大楼入口、公园等),有几天有人在那里吸烟?①0天②1-2天③3-4天④5-6天⑤7天()2