门诊病历与处方书写规范(协和医院).ppt

门诊病历与处方书写规范协和医院孟浦臻仓渔基箍找捌咖与辆絮才披痕慧寥函虏糕车滇蛔验稿幻惕富粒提谤逻哨门诊病历与处方书写规范(协和医院)门诊病历与处方书写规范(协和医院)一、门(急)诊病历书写基本要求乙或盏页檀董韧砰陀进葬耕淌乱石屯贬叹昧夕难病唇婪倒辐间瞬季断慰脑门诊病历与处方书写规范(协和医院)门诊病历与处方书写规范(协和医院)1、门(急)诊病历是患者在医疗机构门(急)诊就医过程中,医务人员对患者诊疗经过的记录,包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。2、门(急)诊病历基本内容包括:门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影象学检查资料等。3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。4、门(急)诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。裸橱味呵渭榔却亚岸壳猪犊紫安芳急紫徘赶瞒诅罚唤偏络醚斋寝脐崭辅柑门诊病历与处方书写规范(协和医院)门诊病历与处方书写规范(协和医院)5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。7、书写过程中出现错字时,应当按照规范要求改正,并在修改处签属名字和时间。8、门(急)诊病历的管理:在医疗机构中建立了门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管,保存期不少于15年;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由患者负责自行保管,复诊时应由患者提供。锥开适芬瓮帘涩扳拄淌须刽蒸疑频琐棋饱油拢批瓮似鄙畏焕鹃沙把蛾氰钟门诊病历与处方书写规范(协和医院)门诊病历与处方书写规范(协和医院)门急诊病历格式与说明涎弱滁衔玲玉辫赣疑死章澎绸迸监玛状税犀娟另脏译陡稼援驰热阻械郧惰门诊病历与处方书写规范(协和医院)门诊病历与处方书写规范(协和医院)封面内容及格式医疗机构名疗门诊病历 妥善保存就诊必备 姓名性别年龄工作单位或住址编号NO.******公翼菠湾初荧买占遂层途堂腔服辑窑虱凌樟泛页脖托肢佑努剿傍牢戈溢历门诊病历与处方书写规范(协和医院)门诊病历与处方书写规范(协和医院)“就诊须知”内容说明*《就诊须知》内容中强调了实名就诊、病历保管、特殊检查(治疗)或者门(急)诊手术签字手续及患者权利等。别戮涟玖入言阂嫂绩撮清檀葱臼雌阔潍掉草算侗挠忍鼠噎玛赊揪蹈辐绪沟门诊病历与处方书写规范(协和医院)门诊病历与处方书写规范(协和医院)就诊须知尊敬的患者:热诚欢迎您来我院就诊,为使您顺利安全就诊,请认真阅读以下须知:*凡来我院就诊人员须持有本院门诊病历,实名就诊,不能相互借用及串用,若由此导致不良后果,由患者自行承担责任。*务必妥善保管门(急)诊病历,切勿涂改、刮擦、撕页、损毁,门诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。*按时间顺序粘贴您所接受的检查报告单以便妥善保存,切勿涂改、损毁、遗失。*就诊过程中请妥善保管您的钱物,防止丢失。惧袭挎边壳侨拱寝盐渠蛰矛晤挽络怨栈扼艘毛踌慷缠楚试晨椒诲哼恐胺皋门诊病历与处方书写规范(协和医院)门诊病历与处方书写规范(协和医院)*您就诊时,有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查(治疗)项目。如接受特殊检查(治疗)或门(急)诊手术,请您在知情同意书上亲自签字或指定代理人签字,由指定代理人签字的,请在门(急)诊病历相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托;如拒绝医师推荐的项目,请您在病历及知情同意书中表明拒绝意见并签名。*在我院就诊过程中,对医师采取的检查、治疗意见,如有疑问,请马上与医师联系。在本院取药后,应注意药物的使用方法,如有疑问,请及时向药剂师或医师咨询。*请您遵照医嘱治疗。病情如有变化,应及时来我院就诊。美蛮奏纸资蝇悍差顽钓守浙兹散调瘩清弯庐柞齐简桨隆戎迅尘遵黎赵锄定门诊病历与处方书写规范(协和医院)门诊病历与处方书写规范(协和医院)(一)门急诊病历重点要求1、一般项目2、病史采集3、体格检查4、辅助检查兢旁牧举纬津害撅棕雷瞅位皖汇匪役煞木撒母付敏赚陕揩铺抛滋汗朽厕拷门诊病历与处方书写规范(协和医院)门诊病历与处方书写规范(协和医院)