第三十二章 腔镜手术的麻醉.doc

第三十二章腔镜手术的麻醉
早期的腔镜技术仅用于某些疾病的诊断,由于其操作简单,所需时间短暂,一般可在局麻下完成。随着仪器设备的改进,特别是光学传导系统的改进,腔镜技术迅速发展,临床应用日益广泛,已成为现代外科学的一门新的分支学科。腔镜技术种类繁多,包括有腹腔镜、胸腔镜、食管镜、支气管镜、胃镜、各种肠镜、膀胱镜和宫腔镜等。腔镜检查大大提高了临床诊断水平,而腔镜手术的开展为解除病人的痛苦提供了新的有效治疗手段。
腹腔镜手术始于20世纪80年代,由于与传统的开腹手术相比具有切口创伤小,术后疼痛轻、恢复快、住院时间短等优点而迅速得到推广。现已广泛应用于腹盆腔手术,如胆囊切除术、子宫切除术等。但应注意到:腹腔镜手术对呼吸和循环的影响显著,麻醉处理有其特殊性,并发症的防治亦需高度重视。本章重点介绍腹腔镜手术的麻醉。
第一节腹腔镜手术操作对生理的影响
腹腔镜手术的特点之一是需在腹腔内注入气体造成人工气腹。目前临床使用最广泛的是二氧化碳气体。造成气腹的速度、压力、二氧化碳气体的吸收以及术中体位改变等均可引起生理功能的变化。
一、对心血管系统的影响
1、气腹压力的影响人工气腹是影响心血管系统的主要原因之一。主要包括对周围血管阻力(后负荷)、静脉回流(前负荷)及心脏功能等三方面的影响。在上腹部腹腔镜手术,随着腹腔内压的升高,心血管系统出现不同的改变。在腹内压低于10mmHg时,中心静脉压(CVP)及肺小动脉楔压(PAWP)升高,周围血管阻力(SVR)增高,心排出量(CO)和平均动脉压(MAP)上升,表明下腔静脉及腹腔内脏血管受压,中心静脉血液回流增加;后负荷增加可使左室壁张力及心肌耗氧增加。当腹腔内压超过20mmHg时,CVP下降,SVR进一步增高,心指数(CI)及CO下降,而MAP无明显下降或仍增高,其原因是腹腔内脏血管及下腔静脉回流受阻,致心排出量下降,动脉系统受压使后负荷增加是MAP上升的主要原因。腹腔内持续正压可经膈肌传里胸腔,使胸腔内压增高,减少回心血量,增加肺内分流,导致心排出最下降,同时影响心肌的舒缩功能。麻醉期间使用过高的间歇正压通气(IPPV)或呼气终末正压(PEEP)通气时,胸腔内压可
364
进一步上升,回心血量进一步下降。这对并存心脏疾病的患者可诱发心肌缺血、心肌梗死和心力衰竭。
气腹对心血管系统的影响还表现在快速充气时,由于充气使腹膜膨胀刺激腹膜的牵张感受器,兴奋迷走神经,引起心律失常,发生率约为14%。表现为心动过缓,结性心律、室性早搏、房室分离,甚至心脏停搏。
2、体位改变的影响在腹腔镜操作过程中,需改变体位以适应手术的需要。例如,腹腔镜胆囊切除术时,患者常置于10~20°的头高足低位,因重力作用,可使回心血量减少,CVP下降,MAP、CI及左室舒张末期容积(LVESV)不变或轻度下降;而在妇科腹腔镜手术中,常采用头低足高位,可使回心血量增加,表现出反向心血管效应。在人工气腹时,体位的改变可加重或减轻循环紊乱,但体位的过度倾斜对老年伴有心脏疾患的病人是不利的。
3、二氧化碳溶解吸收的影响二氧化碳气体(CO2)由于对腹腔表面相对无害及在血中溶解度高而用于腹腔镜手术中建立人工气腹。但CO2可透过腹膜吸收入血而影响循环,其吸收量及速率与其溶解度、腹腔内压力和手术时间长短有关。在腹膜毛细血管不严重受压的情况下,腹腔内压力越大,