急性胰腺炎并肝损害临床特征观察.pdf.pdf

按摩与康复医学2012年5月第3卷第5期(下)总第29期84ChineseManipulation&RehabilitationMedicine2012,,脑出血约占1O~2O,,幸存者常遗留偏瘫、失语、记忆力或智力下降、丧失工作或生活自理能力等不同程度后遗症。脑出血中以高血压所致者居多,高血压性脑出血有2/3发生在大脑基底节区,对此类患者虽至今没有手术疗效优于内科保守治疗的确切证据,但大量临床资料证明:对部分患者进行适时的手术干预更有利于颅内压的控制,血肿的吸收和促进神经功能恢复。在手术适应证、时机和手术方式的选择上,目前尚没有达成统一的认识,争议颇多,以下我们就自己的观点作一简述。1手术适应证意识清楚,出血量少(25mi以下),无或仅有轻度神经功能障碍的病人,内科保守治疗即可获得良好的效果;高龄、重度昏迷、深部形成巨大血肿的病人。无论行何种治疗,预后总是很差。我们选择手术的病例为:①年龄在7O岁以下;②出血量在30ml以上,占位效应明显且伴有神经功能缺失;③在稳定性治疗期间,病情无改善或进行性加重;④脑疝,但病人一般情况尚好,脑干轻度受累;⑤轻、中度意识障碍,GCS≥6分者。2手术时机脑出血多为短暂性出血,血肿扩大多发生在6h内尤其是3h内,血肿产生的血浆蛋白渗入周围脑组织,造成局部高渗环境,使周围正常结构中的水分进入细胞外液,导致细胞外水肿,这变化一般发生在起病8h内。其后2d,由于凝血级联反应和凝血酶的生成,引起血脑屏障破坏和直接的细胞毒性作用,出现血管源性水肿和细胞毒性水肿。3d后的脑水肿主要是红细胞溶解和血红蛋白的神经毒性作用所致。基于此,我们选择在发病6~8h内进行手术。过早,血肿多处于不稳定状态,再出血发生率高;过迟,脑损害加重。对病情发展较快,出血量大,短时内形成脑疝的病人,本着挽救生命的原则,需即时手术处理。3手术方式大骨瓣开颅血肿清除:随着微创理念的扩展,这一最早治疗高血压脑出血的术式应用越来越少,我们仅用来治疗大量出血导致脑疝形成的病人。方法:取颞顶部大骨瓣,需要时覆盖额、枕区,骨瓣面积≥10cm×10cm,避开重要功能区切开皮层(一般选择颞上回前部),清除大部分血肿,视病人情况和脑压决定骨瓣去除与否。有采取显微技术分离侧裂至血肿腔者,虽对脑组织损伤轻,但费时较长。优点:在直视下清除血肿,减压充分,止血可靠。缺点:手术创伤大,对脑组织损伤相对较大。微创血肿穿刺抽吸引流:适用各个部位的血肿尤其是深部(壳核内侧型)血肿。手术方法较多,我们习惯应用硬通道血肿碎吸术:根据CT扫描提供的解剖标志和简易定位标尺,在头皮上标记穿刺点,确定穿刺方向和进针深度,局麻,用电钻将金属穿刺针导人颅内,进人血肿腔,粉碎、抽吸部分积血后引流。微创术式近几年报道较多,对组织损伤小,简单易行是其优点。缺点是不能直视下止血,血肿清除率不如开颅手术高。直切口小骨窗开颅血肿清除:适用于部位浅在、靠近皮层(壳核外侧型)的血肿。方法:在颞部标出血肿中心的投影点,以此点为中心作平行于外侧裂切口,~,十字形切开硬膜,,向深部分离到达血肿腔,清除大部分积血后置管引流。具有手术创伤较骨瓣开颅小,且能克服穿刺引流不能直视下止血、减压效差的优点;缺点是须用全麻,对病