手术部位感染的可控性风险因素.ppt

手术部位感染的可控性风险因素类风湿性关节炎患有类风湿性关节炎的患者骨科手术后感染的风险明显增加。类风湿性关节炎类风湿性关节患者行全关节置换术后发生手术部位感染的风险是骨关节炎患者的2-3倍【2-4】。类风湿性关节炎的患者常常要服用多种药物,包括非甾体类抗炎药、皮质类固醇、氨甲喋呤及生物制剂等,所有这些都会对创口愈合以及感染的风险产生影响。目前对于大多数该类药物而言,来自骨科手术患者的数据并尚不足以给出明确的循证医学建议。应注意与患者的风湿科医生保持密切的联系,以绝对这些药物的应用方案。下面对现有的数据分别进行讨论。非甾体类抗炎药虽然非甾体类抗炎药似乎并不会直接增加输血的需求、致残率及致死率,但这些药物可能会增加术中和术后的出血量。出血增加可能导致术后感染,对于已经受累的宿主尤其如此【5,6】。半衰期较短的药物(布洛芬和吲哚美辛)应在术前1-2天停药,半衰期较长的药物(萘普生)应在术前3天停药,而阿斯匹林应在术前7-10天停药,以便让未受影响的血小板再生。虽然环氧化酶-2(COX-2)特异性抑制的非甾体类抗炎药可能并不像非COX-2特异性抑制的非甾体类抗炎药那样与出血量密切相关,并且后者还可能会影响骨愈合,但关于应用这些新药的最佳方案,相关的数据仍然存在争议。皮质类固醇皮质类固醇的剂量应用不合理可导致炎症性病变,并且在一些较为少见的情况下,还可能出现肾上腺功能不全。有研究显示皮质类固醇会增加感染率,影响创口愈合【7】。通常情况下,所有长期接受皮质类固醇治疗的患者在围手术期仍应该按照标准剂量服用皮质类固醇。应用大剂量的类固醇目前仍有争议,指南也很难确立。大剂量类固醇不应该作为常规来应用,但应该根据应用某种类固醇的持续时间,可以预见的手术相关的应激水平,以及存在感染的其他风险因素等情况,进行个体化的处理【5,6】。甲氨蝶呤很多研究都显示,术前应用甲氨蝶呤并不会增加感染的风险,不过这些研究中甲氨蝶呤的剂量大多都比目前常用的剂量要小。通常情况下,术前应停用甲氨蝶呤。如患者伴有肾功能不全(术前或术后),糖尿病控制不佳,肺或肝脏疾病,或者酗酒都应该在术前停用甲氨蝶呤【5,6】。如患者需要进行应激较大的手术,比如关节置换或肿瘤切除手术等,这一建议则尤为重要。其他缓解病情的抗风湿类药物对其他的药物,如羟氯喹、硫唑嘌呤、来氟米特及柳氮磺吡啶等,到底应该建议如何应用,几乎没有相关的数据可供参考。羟氯喹的免疫抑制作用较小,围手术期的患者不停药相对较为安全。其他药物的免疫抑制作用较强,有些还可能会影响华法令的用量【5,6】。对此,在术前请风湿科医生会诊则是非常明智的。生物制剂:肿瘤坏死因子(TNF)拮抗剂和白细胞介素-1(IL-1)拮抗剂相关的药物如依那西普、阿达木单抗和英夫利昔单抗均为TNF拮抗剂,我们知道,严重的感染是TNF拮抗剂治疗的一个重要的并发症【8】。然而,有研究证明,在足踝外科手术的围手术期应用这些药物是安全的【9】。阿那白滞素是一种IL-1拮抗剂,对以上两类药物,目前相关的数据和经验都极为有限,因此也无法给出一个明确的建议。此时,采取保守一些的方法还是比较可取的。尤其对于手术较大的患者,这些药物应在术前停用至少一个疗程,并在术后创口愈合后再考虑续用。糖尿病和高血糖在骨科的多个领域中,糖尿病都会增加手术部位感染的风险【4,17】。从某种程度上说,“糖尿病的不利之处”可能与糖尿病所引起的病理改变有关,而围手术期急性的高血糖效应则可能更为不利【18】。进行骨科手术的糖尿病患者感染的风险较高,这通常与创口愈合相关的并发症有关(图2)。为了使糖尿病患者的创口能顺利愈合,在进行任何手术之前,应该使其营养状况和胰岛素的用法都调整到最佳的状态。这样做的主要目的是为了在围手术期能够严格地控制血糖,而并不一定要改善血红蛋白A1C的水平,因为后者是长期血糖控制情况的标志,通常需要相当长的时间才能有所改善。最近有一项研究对骨科脊柱手术的手术部位感染进行了评价,结果发现既往未曾诊断为糖尿病的患者出现高血糖是一个潜在的危险因素【17】。对于将要进行骨科择期手术的患者,是否应该常规筛查糖尿病和高血糖,还需进行进一步的研究,但接受心胸外科手术的患者已经在这样做了【19】。